Neue Honorarverteilung für den fachärztlichen Versorgungsbereich ab 01.01.2024:
Praxisbezogene Leistungsbudgets (PLB)
Die Vertreterversammlung hat am 13.12.2023 eine neue Honorarverteilungssystematik zum 01.01.2024 beschlossen. Die Praxisbezogenen Leistungsbudgets (PLB) werden im fachärztlichen Versorgungsbereich die bisherigen Garantiequoten ersetzen. Diese waren seit dem 01.01.2021 das Hamburger Instrument zur Verteilung des Honorars im Bereich der budgetierten Leistungen (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung - MGV).
Im hausärztlichen Versorgungsbereich behalten die Garantiequoten ihre Gültigkeit, diese werden wie gewohnt vor Quartalsbeginn auf der Homepage veröffentlicht.
- Honorarverteilung nach Arztgruppen- und Leistungskontingenten
Aus dem Vergütungsvolumen des fachärztlichen Versorgungsbereichs werden neben den Arztgruppenkontingenten (AGK) folgende Leistungskontingente (LK) gebildet:
- Laborgemeinschaften Fachärzte (Anforderung über Muster 10a)
- CT Leistungen für die Radiologen des Abschnitts 34.3 EBM
- MRT Leistungen für die Radiologen des Abschnitts 34.4 EBM
- MRT Leistungen für die Nuklearmediziner des Abschnitts 34.4 EBM
- Histologie/Zytologie (Auftragsleistungen der Haut- und Frauenärzte sowie der Pathologen des Abschnitts 19.3 EBM einschließlich der Kostenpauschalen nach GOP 40100 EBM).
Innerhalb der AGK und LK des fachärztlichen Vergütungsvolumens werden die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM kontingentbezogen weiterhin vorab zu 100 % vergütet.
Hinweis:
Die Leistungskontingente Radiologen CT, Radiologen MRT und Nuklearmediziner MRT werden weiterhin mit der Garantiequote vergütet. Die Garantiequoten werden wie gewohnt vor Quartalsbeginn auf der Homepage veröffentlicht.
- Welche Leistungen umfassen die PLB?
Das Vergütungssystem der fachärztlichen Versorgung lässt sich auch weiterhin in die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) und in die MGV unterteilen. Während die Leistungen im Rahmen der EGV direkt bei den Krankenkassen angefordert und zu 100 % vergütet werden, ist das Budget für die MGV begrenzt und muss nach den Regularien des Verteilungsmaßstabs (VM) verteilt werden.
Das PLB entspricht dem Budget je Quartal für alle derselben Arztgruppe angehörigen Ärzte bzw. Psychotherapeuten innerhalb der Praxis. Das mitgeteilte PLB betrifft einen Teil des Gesamthonorars - Leistungen im Rahmen der MGV, die bis Ende 2023 mit der Garantiequote vergütet wurden. Vom PLB ausgenommen sind u. a. der Notfalldienst, die Kostenpauschalen nach Kap. 40 EBM und die Pauschale Fachärztliche Grundversorgung (PFG). Leistungen im Rahmen der EGV werden weiterhin zu 100% vergütet und fallen nicht ins PLB. Alle bis zur Höhe des PLB abgerechneten Leistungen werden zu den „vollen“ Preisen des EBM vergütet. Darüberhinausgehende Leistungen werden quotiert bezahlt.
- Wie wird mein PLB ermittelt?
Zunächst wird ein Individuelles Leistungsbudget (ILB) - je Arzt innerhalb der Praxis und des Kontingents (Arztgruppen- und/oder Leistungskontingent) - in Euro als Obergrenze für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen errechnet. Für zugelassene und ermächtigte Ärzte wird ein arztbezogenes ILB und für angestellte Ärzte ein sitzbezogenes ILB berechnet.
Auf Grundlage des individuellen Anteils eines Arztes am Leistungsbedarf der Arztgruppe im Vorjahresquartal wird unter Beachtung einer Verlustbegrenzung das Individuelle Leistungsbudget (ILB) kalkuliert.
Die ILB von fachgleichen Ärzten einer Praxis werden je Kontingent addiert und ergeben letztendlich das PLB für das jeweilige Quartal. In Einzelpraxen entspricht das PLB dem ILB.
Bei der Ermittlung des ILB findet eine Verlustbegrenzung statt. Diese wurde eingeführt, um ein Absinken eines Arztgruppenkontingentes bzw. ILB eines Arztes unter den jeweiligen Prozentsatz des relativen Anteils der Honorarauszahlung im VJQ zu verhindern (Anlage Verteilungsmaßstab ab 01.01.2024 - Übersicht zur Honorarverteilung). Die Verlustbegrenzung bewirkt, dass das ILB mindestens 97% des Anteils der Auszahlung des Arztes des VJQ beträgt.
- Was findet im Rahmen der PLB Ermittlung auf Ebene der Arztgruppenkontingente statt?
Auf Kontingentebene der Arztgruppe ist für die Berechnung der ILB die Basis die berechnungsrelevante Honoraranforderung innerhalb der MGV aus dem VJQ. Für das Jahr 2024 gilt eine Übergangsregelung. Für die Quartale 1/2024 bis 4/2024 ist die Basis die berechnungsrelevante Honorarauszahlung des VJQ. Grund für die Übergangsregelung ist, dass der Bezugszeitraum für die Berechnung der Arztgruppenkontingente möglichst aktuell sein und sich so nah wie möglich an der Versorgungsrealität orientieren soll. Auch sollen die dynamischen Leistungsgeschehnisse um die Abschaffung der Neupatientenregelung und weiteren Regelungen des TSVG u. a. berücksichtigt werden.
Für die Arztgruppenkontingente finden jeweils Vorwegabzüge in Höhe von 10 % statt. Die Vorwegabzüge dienen beispielsweise der Finanzierung von Budgetüberschreitungen, Antragsverfahren sowie kontingentdurchschnittlichen Budgets. Hierzu werden die Arztgruppenkontingente des fachärztlichen Versorgungsbereichs sowie das Leistungskontingent Histologie/Zytologie einheitlich um 10 % reduziert. Für die Arztgruppen Humangenetiker, Pathologen, Strahlentherapeuten, Transfusionsmediziner, MKG-Chirurgen und Übrigen ermächtigten Einrichtungen sowie die Leistungskontingente Laborgemeinschaften Fachärzte, Radiologen CT, Radiologen MRT und Nuklearmediziner MRT werden keine Vorwegabzüge gebildet.
Für die Arztgruppenkontingente und das LK Histologie/Zytologie greift ab dem Jahr 2025 eine Verlustbegrenzung. Die Verlustbegrenzung bewirkt, dass die Arztgruppenkontingente und das LK Histologie/Zytologie mindestens 99% des Anteils der Auszahlung des VJQ betragen. Da im Jahr 2024 Berechnungsgrundlage die Auszahlung des jeweiligen Kontingents des VJQ ist, beträgt die Verlustbegrenzung automatisch 100%.
- Welche Arztgruppe erhält ein PLB ?
Arztgruppen- und Leistungskontingente des fachärztlichen Grundbetragsvolumens PLB Vorwegabzug Verlust-begrenzung Anästhesisten ja 10 % 97 % Augenärzte ja 10 % 97 % Chirurgen und Orthopäden ja 10 % 97 % Fachinternisten (fachärztlich tätig) ja 10 % 97 % Frauenärzte ja 10 % 97 % Hautärzte ja 10 % 97 % HNO-Ärzte ja 10 % 97 % Humangenetiker Quotierte Vergütung - - Leistungskontingent Histologie/Zytologie ja 10 % 97 % Kinder- und Jugendpsychiater ja 10 % 97 % Laborärzte ja 10 % 97 % Leistungskontingent Laborgemeinschaften Quotierte Vergütung - - MKG-Chirurgen Quotierte Vergütung - - Nervenärzte ja 10 % 97 % Neurochirurgen ja 10 % 97 % Nuklearmediziner ja 10 % 97 % Pathologen Quotierte Vergütung - - Physikalische- und Rehabilitationsmediziner ja 10 % 97 % Psychotherapeuten ja 10 % 97 % Radiologen ja 10 % 97 % Strahlentherapeuten Quotierte Vergütung - - Transfusionsmediziner Quotierte Vergütung - - Übrige ermächtigte Einrichtungen Quotierte Vergütung - - Urologen ja 10 % 97 % Die Leistungskontingente Radiologen CT, Radiologen MRT und Nuklearmediziner MRT werden weiterhin mit der Garantiequote vergütet. Die Garantiequoten werden wie gewohnt vor Quartalsbeginn auf der Homepage veröffentlicht.
- Vergütung von Leistungen in den besonderen Grundbetragsvolumina
Die Laborleistungen Muster 10 und der Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus werden unter Beachtung der KBV-Vorgaben mit einer Mindestquote in Höhe von 89% vergütet.
Bereitschafts- und Notfalldienst sowie die Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) werden zu 100% ausgezahlt.
Die Vergütung der Leistungen des genetischen Labors erfolgt nach einer Abstaffelung für die GOP 11440, 11512, 11513, 19421 sowie 19424 EBM (jeweils einschließlich Suffixe). Berücksichtigt werden je Praxis und Arzt die angeforderten Leistungen bis zu 200% der durchschnittlichen Leistungsanforderung. Die darüber hinaus gehende Leistungsanforderung wird mit 20 % berücksichtigt. Die Durchschnittsberechnung erfolgt für die aus dem Vergütungsvolumen genetisches Labor abrechnenden Ärzte, die im jeweiligen Quartal mindestens eine Leistung der o. g. GOP unter Berücksichtigung des Versorgungsumfangs oder Anrechnungsfaktors abgerechnet haben. Überschießende Kontingentanteile werden jeweils zur Erhöhung des 20 %-Grenzwerts nach Satz 3 verwendet. Die Erhöhung des 20%-Grenzwertes erfolgt in 5%-Schritten.
Im Leistungskontingent der MRT-Leistungen von Radiologen und Nuklearmediziner erfolgt eine Abstaffelung der vergüteten Leistungsmenge. Berücksichtigt werden je Arzt die angeforderten Leistungen bis zu 150% der durchschnittlichen Leistungsanforderung. Die darüber hinaus gehende Leistungsanforderung wird mit 10% berücksichtigt. Die Durchschnittsberechnung erfolgt für die Ärzte des Leistungskontingents, die im jeweiligen Quartal mindestens eine MRT-Leistung abgerechnet haben und unter Berücksichtigung des Versorgungsumfangs oder Anrechnungsfaktors dieser Ärzte. Die Auszahlungsquote ergibt sich unter Zugrundelegung der vergüteten Gesamtleistungsmenge des Kontingents nach Abstaffelung.
- Welche Besonderheiten gibt es bei Neuzulassungen und Praxisveränderungen?
Neuzugelassene Ärzte in Einzelpraxis haben innerhalb einer Anfangsphase von 12 Quartalen nach erstmaliger Praxisaufnahme Anspruch auf ein kontingentdurchschnittliches Leistungsbudget unter Berücksichtigung des Versorgungsumfanges im Abrechnungsquartal. Wenn das errechnete ILB des Vorgängers in den ersten vier Quartalen über dem Durchschnitt der Arztgruppe liegt, wird dieses dem neuzugelassenen Arzt zugeteilt. Fällt das ermittelte ILB vom 5. bis zum 12. Quartal höher als das kontingentdurchschnittliche Leistungsbudget aus, gilt das ILB.
Für Gründungsmitglieder einer BAG oder eines MVZ, die mit der Gründung erstmalig ihre Praxis aufnehmen oder die bislang in einer Einzelpraxis tätig waren und sich noch in der Anfangsphase von 12 Quartalen nach erstmaliger Praxisaufnahme befinden, gilt ebenfalls die o. g. Regelung.
Ärzte, die in einer BAG oder einem MVZ einen Sitz übernehmen, erhalten das errechnete ILB des Vorgängers unter Berücksichtigung ihres Versorgungsumfangs im Abrechnungsquartal.
- Was passiert mit meinem PLB, wenn ein Sitz im VJQ nicht besetzt war?
War der Sitz im VJQ nicht besetzt, wird das kontingentdurchschnittliche Leistungsbudget unter Berücksichtigung des Versorgungsumfangs im Abrechnungsquartal zur Verfügung gestellt.
- Wie berechnet sich mein PLB, wenn ich eine Sonderbedarfszulassung erhalten habe?
Wenn ein Sitz durch eine Sonderbedarfszulassung neu hinzukommt, wird das kontingentdurchschnittliche Leistungsbudget unter Berücksichtigung des Versorgungsumfangs im Abrechnungsquartal zur Verfügung gestellt.
- Was passiert mit meinem PLB, wenn in meiner Praxis ein Sitz hinzukommt oder abgegeben wird?
Bei der Aufnahme eines Sitzes wird das PLB um das ILB des hinzugekommenen Sitzes erhöht. Verkleinert sich die Praxis um einen Sitz, wird das PLB um das ILB des abgegebenen Sitzes reduziert.
Regelung im Rahmen des Jobsharing
Beim Ausscheiden eines Jobsharing-Juniorpartners bzw. Angestellten mit Leistungsmengenbeschränkung geht das errechnete Budget automatisch an den Seniorpartner bzw. Anstellenden über. Dies gilt auch für den Fall der Übernahme der Zulassung des Seniorpartners durch den Jobsharing-Partner entsprechend.
- Wann kann ich einen Antrag auf Anpassung des PLB stellen?
Einen Antrag auf Anpassung des PLB kann aus Gründen der Sicherstellung oder bei Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes im VJQ (z. B. Krankheit des Arztes), der zu einem außergewöhnlich niedrigen PLB geführt hat, gestellt werden. Besonderheiten im Abrechnungsverhalten (wie z.B. Praxisbesonderheiten aufgrund besonderer Patientenklientel, Versorgungsschwerpunkte etc.) sind durch die PLB bereits abgebildet und stellen keinen außergewöhnlichen Grund dar.
Anträge sind schriftlich an die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg, Postfach 760620, 22056 Hamburg – Hausanschrift: Humboldtstr. 56, 22083 Hamburg – zu stellen und zudem substantiiert zu begründen.
Wo finde ich die rechtlichen Grundlagen für einen Antrag auf Anpassung des PLB?
§ 10 VM der Anlage Fachärztlicher Grundbetrag
Bis wann kann ich einen Antrag auf Anpassung des PLB stellen?
Sie können bereits vor und während des betreffenden Quartals einen Antrag stellen, um das PLB im Folgejahr anpassen zu lassen. Der Antrag muss spätestens bis zum Ablauf der Widerspruchsfrist gegen den Honorarbescheid (innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe) bzw. bis zur Beendigung eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens gegen die Honorarabrechnung des betreffenden Quartals gestellt werden.
Wie gestaltet sich der zeitliche Ablauf der Bearbeitung eines Antrages auf Anpassung des PLB?
Ein Antrag auf Anpassung des PLB kann erst nach Versand des Honorarbescheids für das betreffende Quartal bearbeitet werden, da erst zu diesem Zeitpunkt alle antragsrelevanten Daten der gesamten Arztgruppe vorliegen. Sobald eine Entscheidung über Ihren Antrag vorliegt, wird ein rechtsbehelfsfähiger Bescheid versendet. Resultiert aus dem Antrag eine Anpassung des PLB, erhalten Sie eine Gutschrift nachträglich auf Ihr Honorarkonto. Die Gutschrift wird bei der Berechnung der PLB für das Folgejahresquartal von Amts wegen berücksichtigt.
- Besonderheiten für die Arztgruppe der Fachinternisten
Bei den Fachinternisten erfolgt die Ermittlung des kontingentdurchschnittlichen Budgets nach Schwerpunktbezeichnungen: Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und verbleibende Fachinternisten. Fachinternisten mit mehreren Schwerpunktbezeichnungen werden nur mit einem Schwerpunkt berücksichtigt. Ist eine eindeutige Zuordnung nicht möglich, entscheidet die KVH nach pflichtgemäßem Ermessen. Somit errechnet sich das kontingentdurchschnittliche Budget aus der Division der Summe der errechneten ILB der Ärzte in den jeweiligen Untergruppen und die Summe der Versorgungsaufträge und Anrechnungsfaktoren innerhalb der Untergruppe.
- Besonderheiten für die Arztgruppe der Psychotherapeuten
Bei Psychotherapeuten entspricht das ILB dem kontingentdurchschnittlichen Leistungsbudget. Praxen mit mehr als einem Psychotherapeuten erhalten die Summe der einzelnen kontingentdurchschnittlichen Leistungsbudgets als PLB. Überschreitungen werden bis zum 1,5-fachen des PLB zu den regionalen Preisen des EBM vergütet, sofern hierfür ausreichende Mittel in der Gruppe zur Verfügung stehen. Darüber hinausgehende Leistungen werden quotiert vergütet. Andernfalls wird diese Grenze entsprechend abgesenkt.
- Besonderheiten für die Arztgruppe der Kinder- und Jugendpsychiater
Bei den Kinder- und Jugendpsychiatern werden die Leistungen des EBM-Abschnitts 14.2 sowie die GOP 14220, 14222, 14240, 14313 und 14314 EBM seit dem Quartal 2/2023 extrabudgetär vergütet und sind somit aus der MGV herausgenommen. Aufgrund dessen wurden die PLB in dieser Arztgruppe für das Quartal 1/2024 ohne die ab 2/2023 entbudgetierten Leistungen ermittelt.
- Vergütung in besonderen Arztgruppen
Die Vergütung der Arztgruppen Humangenetiker, Pathologen, Strahlentherapeuten, Transfusionsmediziner, MKG-Chirurgen und Übrigen ermächtigten Einrichtungen sowie das Leistungskontingent Laborgemeinschaften Fachärzte erfolgt bei ausreichenden Mitteln zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung. Andernfalls werden die Preise nach den verfügbaren Mitteln quotiert.
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