Hybrid-DRG

In der Vereinbarung gemäß §115f SGB V ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben. Sie sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.

Die Krankenkassen sowie die KVen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis spätestens Ende des Jahres Zeit.

Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.

Der Hybrid DRG Katalog umfasst derzeit folgende Eingriffe:

Bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis.

Wer ist zur Abrechnung der Leistungen nach §115f SGB V berechtigt?

Berechtigt zur Durchführung und Abrechnung der Leistungen sind an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, die eine Abrechnungsgenehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen.

Wie sieht die Übergangsregelung aus?

Während der Übergangszeit (1/2024 bis 4/2024) können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dazu geben Vertragsärztinnen und Vertragsärzte eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an, die dem Wert einer Hybrid DRG entsprechen. Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose im Freitextfeld 5009.

Was bedeutet das konkret für Ihre Abrechnung 1/2024 – 4/2024?

• Legen Sie in der Abrechnung einen separaten Abrechnungsschein an
• Geben Sie in dem kostenlosen Web Grouper alle erforderlichen Informationen ein. Der Grouper gibt Ihnen die entsprechende Hybrid DRG aus.
• Rechnen Sie auf diesem Schein die der Operationsleistung entsprechende Pseudo GOP ab und geben wie gehabt den entsprechenden OPS-Schlüssel an
• Im freien Begründungstext der Pseudo GOP (Feld 5009) geben Sie die Hauptdiagnose an. Es ist folgendes Format zu verwenden: „H_ICD-10“ (Beispiel: H_K40.00). Das „H_“ vor dem ICD-10 Schlüssel ist zwingend anzugeben.
• Ihre Abrechnung würde beispielsweise folgendermaßen aussehen: Pseudo GOP 83001 (5-530.00) (H_K40.00)
• Bitte legen Sie bei der Quartalsabrechnung eine Patientenliste (Name, Vorname, Geb.-Datum, sowie Pseudo GOP und Hauptdiagnose) mit den im ersten Quartal durchgeführten Operationen bei. Weitere EBM-Leistungen sind auf diesem Schein nicht berechnungsfähig

 Eine Übersicht der Pseudo GOPen finden Sie im nachfolgenden PDF.

Die Pseudo GOPn stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.

Leistungsinhalte der Fallpauschalen

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.

Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalten.

Als kurzfristige Übergangsregelung werden notwendige Anpassungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes in Bezug auf die Abrechenbarkeit von prä- und postoperativen Gebührenordnungspositionen sowie eines Abrechnungsausschlusses von belegärztlichen Leistungen bei Abrechnung einer Hybrid-DRG für den Eingriff noch zwischen KBV und GKV-Spitzenverband verhandelt.

In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.

Weitere Informationen finden Sie auf der Themenseite der KBV