05.09.2018 Verordnung

Heilmittel

Heilmittel sind ein wichtiger Bestandteil der Krankenbehandlung. Maßgeblich für die Verordnung von Heilmitteln ist die Heilmittel-Richtlinie in der jeweils gültigen Fassung.

Heilmittelverordnung

Am 1. Januar 2021 trat die überarbeitete Heilmittel-Richtlinie mit dem neuen Heilmittelkatalog in Kraft. Damit wurde die Verordnung von Heilmitteln etwas vereinfacht. Das Praxisverwaltungssystem (PVS) zeigt jetzt die möglichen Eintragungen an, verhindert Überschreitungen der erlaubten Verordnungsmengen pro Formular und erleichtert so das Ausfüllen des Verordnungsformulars. Für einen Patienten dürfen und sollen zu Lasten der GKV wie bisher die Heilmittel verordnet werden, die für diesen Patienten notwendig sind.

Verordnungsfall mit orientierender Behandlungsmenge statt Regelfallsystematik: Mit der Novelle der Heilmittel-Richtlinie am 1.1.2021 ist der Regelfall vom sogenannten Verordnungsfall abgelöst worden. Ein Verordnungsfall umfasst alle Verordnungen
einer Ärztin/eines Arztes
auf Grund derselben Diagnose (3-stelliger ICD-Code, z.B. M50. Zervikale Bandscheibenschäden)
und derselben Diagnosegruppe (z.B. WS), auch bei Wechsel der Leitsymptomatik oder der Heilmittel.
Bisherige Heilmittelverordnungen sollen erfragt werden. Ein neuer Verordnungsfall beginnt
bei Arztwechsel
bei einer neuen Diagnose (z.B. M51. Sonstige Bandscheibenschäden), auch wenn sie zur selben Diagnosegruppe gehört
6 Monate nach der Ausstellung der letzten Verordnung, unabhängig davon, wann die letzte Behandlung stattgefunden hat.
Für jede Diagnosegruppe wird jetzt wird im Katalog eine „orientierende Verordnungsmenge“ angegeben, die nach dem medizinischen Bedarf des Patienten unter- oder überschritten werden darf. Die vorrangigen Heilmittel werden zusammengezählt; die ergänzenden Heilmittel werden nur gezählt, wenn sie isoliert verordnet werden. Wenn die orientierende Verordnungsmenge überschritten wird, weist das PVS darauf hin. Weitere Verordnungen müssen nur in der Patientendatei (nicht auf dem Formular) begründet werden. Die Genehmigungspflicht, auf die die meisten Krankenkassen ohnehin bereits verzichtet hatten, entfällt vollständig.
Es ist für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht relevant, ob die orientierende Verordnungsmenge überschritten wird oder ob ein neuer Verordnungsfall beginnt.
Ein Vordruck für alle Heilmittel, systematischer Aufbau: Die neue Version des Formblatts 13 ersetzt ab 1.10.2020 die alten Formblätter 13,16 und 18. Auf dem neuen Formular darf nur ein Heilmittelbereich angekreuzt werden; es ist möglich, an einem Tag mehrere Formulare auszustellen. Das ist zum Beispiel bei vielen Diagnosen in den Listen „Langfristiger Heilmittelbedarf“ und „Besonderer Verordnungsbedarf“ notwendig. Der Vordruck ist systematisch aufgebaut:
Auswahl des Heilmittelbereichs: für jeden Heilmittelbereich wird eine gesonderte Verordnung ausgestellt
Relevante Diagnose als ICD-Code: Bei Eingabe des ICD-Codes gibt das PVS die Diagnose als Klartext an; sie kann ergänzt werden
Diagnosegruppe: die angeführten Diagnosen sind als Beispiele genannt; die Diagnosegruppe gilt auch für ähnliche Diagnosen. Die „Krankhafte Störung des Schluckaktes“ ist jetzt eine eigenständige Diagnosegruppe im Rahmen der Logopädie und kann mit Schlucktherapie behandelt werden.
Leitsymptomatik: die Leitsymptomatik kann mit einem oder mehreren Buchstaben codiert oder frei beschrieben werden. Der von dem PVS für die Buchstabencodierung angebotene Klartext kann individuell bearbeitet werden.
Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges: es können nur die Heilmittel verordnet werden, die im Katalog genannt sind. Neben den „vorrangigen Heilmitteln“ gibt es die „ergänzenden Heilmittel“ Wärme-, Kälte- und Elektrotherapie. Elektrotherapie und Elektrostimulation dürfen auch isoliert verordnet werden, wenn sie im Katalog als ergänzende Heilmittel genannt werden.
Die verordnungsfähigen Heilmittel werden von dem PVS angezeigt und dürfen kombiniert werden: bei Physio- und Ergotherapie maximal 3 unterschiedliche Heilmittel, bei den logopädischen Heilmitteln bis zu 3 verschiedene Behandlungszeiten. Die Menge der zusätzlich ergänzend verordneten Heilmittel darf die Menge der vorrangigen Heilmittel nicht überschreiten.
Doppelbehandlungen sind in medizinisch begründeten Ausnahmefällen erlaubt. Bevorzugt soll Gruppenbehandlung verordnet werden, Einzeltherapie nur, wenn sie medizinisch zwingend notwendig ist. Es können ergänzende Angaben gemacht werden (z.B. Doppelbehandlungen, Art der Wärmetherapie). Die Zahl der Massagetherapien ist auf 12 im Verordnungsfall begrenzt. Das PVS erlaubt deshalb eine Überschreitung nicht.
Die Gesamtzahl der Behandlungseinheiten für die vorrangigen Heilmittel je Verordnung ist im Heilmittelkatalog festgelegt; auch hier erlaubt das PVS somit keine Überschreitung. Standardisierte Heilmittelkombinationen dürfen nur bei komplexen Schädigungsbildern mit bis zu 12 Behandlungseinheiten im Verordnungsfall verordnet werden. Es müssen mindestens 3 Heilmittel eingetragen werden; die Entscheidung darf aber auch den Therapeutinnen und Therapeuten überlassen werden.
Das PVS wird das Feld Therapiefrequenz mit „1-3x wöch.“ vorbelegen; das vermindert Rückfragen der Heilmittel-Therapeuten. Die Frequenz darf aber auch ärztlich frei festgelegt werden.
Behandlungsbeginn: die Verordnung ist 28 Tage bis zum Behandlungsbeginn gültig; sie gilt nur 14 Tage, wenn das Feld „Dringlicher Behandlungsbedarf“ markiert wird. Die Patienten sind darauf hinzuweisen.
Langfristiger Heilmittelbedarf/Besonderer Verordnungsbedarf: Bei den Diagnosen mit schweren und dauerhaften funktionellen oder strukturellen Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten, die in der Diagnoseliste „Langfristiger Heilmittelbedarf/Besonderer Verordnungsbedarf“ aufgeführt sind, können von Anfang an die Behandlungen für maximal zwölf Wochen verordnet werden. Die im Heilmittelkatalog genannten Angaben zur Höchstmenge je Verordnung gelten in diesen Fällen nicht. Die Verordnung bleibt auch dann gültig, wenn nicht alle Behandlungseinheiten in der 12-Wochenfrist erbracht worden sind. Die Diagnosen müssen bis zur 4. Stelle codiert werden.
Wenn eine vergleichbar schwere Schädigung vorliegt, die nicht in der Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf und den besonderen Verordnungsbedarf aufgeführt ist, entscheidet die Kasse auf Antrag des Patienten, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt.
Die Diagnoselisten für den langfristigen Heilmittelbedarf und den besonderen Verordnungsbedarf werden ständig erweitert.
Auswirkungen auf Wirtschaftlichkeitsprüfung: Alle Verordnungen nach dem Heilmittelkatalog können geprüft werden.
Wichtig ist, dass Ärztinnen und Ärzte in angemessenen Abständen überprüfen, ob das bei Beginn der Behandlung festgelegte Behandlungsziel erreicht wurde oder ob zusätzliche oder andere Maßnahmen erforderlich sind. Verordnungen bei Diagnosen, die auf den Listen Langfristiger Heilmittelbedarf und Besonderer Verordnungsbedarf genannt sind, unterliegen keiner Prüfung. Dasselbe gilt für Krankheiten, die auf Antrag des Patienten von der Kasse als „vergleichbar schwere Schädigung“ anerkannt sind.