HzV-Abrechnungsprüfung
Im Rahmen der Teilnahme an HzV-Verträgen kommt es leider immer wieder zu rückwirkenden Abrechnungskorrekturen. Ursache hierfür sind fehlerhafte Abrechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KVH) für Leistungen bei HzV-versicherten Patientinnen und Patienten.
In Hamburg haben sich die KV Hamburg, der Hausärztinnen- und Hausärzteverband Hamburg und die Krankenkassen auf Einführung einer Abrechnungsprüfung für HzV-Leistungen geeinigt. Diese schützt die Praxen vor unnötiger Arbeit: Sie wird erstmals ab dem 3. Abrechnungsquartal 2025 wirksam.
Für die Praxen bedeutet das konkret:
Künftig wird die bei der KV Hamburg eingereichte Quartalsabrechnung in einer Abrechnungsprüfung dahingehend überprüft, ob im Rahmen der Quartalsabrechnung von HzV-Ärztinnen und -Ärzten Leistungen aus der HzV bei der KV Hamburg für die entsprechenden Patientinnen und Patienten eingereicht wurden. Diese Leistungen werden von der KV-Abrechnung gestrichen und in einem gesonderten Nichtabrechnungsbescheid Ihnen gegenüber als abgelehnt ausgewiesen.
Für diese Leistungen besteht daraufhin die Möglichkeit der (Neu-)Abrechnung über das HzV-System. Hierdurch wird ein nachträgliches Prüfverfahren bei den Krankenkassen vorgebeugt und zusätzlicher Verwaltungsaufwand bei den Hausarztpraxen vermieden.
Die Krankenkassen und Verbände begrüßen und fördern diesen neuen Ansatz. Die Schnittstelle zwischen kollektivvertraglicher (allgemeiner vertragsärztlicher) und selektivvertraglicher (gesonderter) Versorgung wird damit auf eine neue, kooperative Ebene gehoben.
Gemäß den Bestimmungen der HzV-Verträge dürfen alle Leistungen, die Bestandteil der HzV-Ziffernkränze (Anhang 1 zur Anlage 3 der HZV-Verträge) sind, nicht gegenüber der KV Hamburg abgerechnet werden, da dies zu Doppel- oder Fehlabrechnungen führt:
- Bei „Fehlabrechnungen“ handelt es sich um Leistungen der HzV-Verträge, die fälschlicherweise über die KV Hamburg abgerechnet wurden, obwohl diese Bestandteil des Ziffernkranzes des HzV-Vertrages sind.
- Bei „Doppelabrechnungen“ handelt es sich um Leistungen der HzV-Verträge, die für einen Patienten innerhalb eines Quartales gleichzeitig sowohl im Rahmen der HzV als auch über die KV Hamburg abgerechnet wurden.
Sowohl Doppel- als auch Fehlabrechnungen können als „Nicht vertragskonforme Inanspruchnahme“ (NVI) zu einem Schaden der Krankenkasse führen. Sollte der Krankenkasse ein Schaden entstehen, so ist der Hausarzt laut den HzV-Verträgen verpflichtet, der Krankenkasse den durch fehlerhafte Abrechnung entstandenen Schaden zu ersetzen. Durch die HzV-Regelwerksprüfung sollen die rückwirkenden Abrechnungskorrekturen und zusätzlichen Kosten aus Doppel- und Fehlabrechnungen künftig deutlich reduziert werden. Für Sie als Vertragsteilnehmer wird spätes Nacharbeiten und Prüfen von Korrekturanforderungen enorm reduziert, es entstehen zeitnahe Korrekturmöglichkeiten für unbeabsichtigte Fehlabrechnungen.
Rechtliche Grundlage:
Aufgrund des BSG-Urteils gegenüber der KV Rheinland-Pfalz (Az. B 6 KA 1/23 R) ergibt sich eine Verpflichtung der KVen, im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, nicht vertragskonforme Inanspruchnahmen (NVI-Leistungen) zu streichen und Nichtabrechnungsbescheide auszusenden, sofern die NVI erkennbar durch einen HzV-Arzt verursacht wurden.