Seit 2017 haben Vorstand und Selbstverwaltung die damals vorgegebene Richtgrößenvereinbarung abgelöst gegen die Wirkstoffvereinbarung nach damals bayrischem Vorbild. Der sehr schnell wechselnde Arzneimittelmarkt hat dazu geführt, dass nach jährlichen Anpassungen die Wirkstoff - bzw. Indikationsziele sich bis heute deutlich verändert haben.
Ziel ist es immer noch, kostenintensive Wirkstoffgruppen (Verordnungsanzahl und/oder Kosten) mit ggf. Wirtschaftlichkeitsreserven zu identifizieren und die kostenintensiveren Arzneimittel herauszustellen. Es werden Auffälligkeitszielquoten vereinbart, die sich an den Fachgruppendurchschnitten orientieren. Leitsubstanzen orientieren sich an aktuellen Leitlinien (Evidenz) und ökonomischen Kriterien.
Der Grundsatz „steuern statt prüfen“ gilt immer noch, aber wenn die Gesamtsaldierungen (hamburgweit, fachgruppenspezifisch und arztindividuell) nicht greifen, sind Wirkstoffprüfungen natürlich möglich.
In der Tabelle finden Sie die Änderungen der Wirkstoffvereinbarung für das Jahr 2025. Neben einer Reihe von gestrichenen Zielen, in denen keine Wirtschaftlichkeitsreserven mehr gesehen werden, wurden vier neue Ziele vereinbart, die nur für einzelne fachärztliche Arztgruppen gelten. Des Weiteren wurden in vielen Zielen die Zielquoten neu berechnet, da Änderungen für diese Ziele vereinbart wurden wie zum Beispiel eine höhere Bewertung von Rabattverträgen im Rahmen der Zielerreichung oder die Erweiterung einzelner Ziele durch zusätzliche Wirkstoffe. Quartalsweise erhalten Sie ihre Trendmeldung für einen Überblick, welche Ziele für Sie relevant sind und inwieweit Abweichungen vom Fachgruppendurchschnitt (Zielquote) vorliegen. Die Trendmeldung für das 1. Quartal 2025 ist für Ende Mai bzw. Anfang Juni geplant.
Auch die Verordnung von Arzneimitteln, die nicht Teil der Wirkstoffvereinbarung sind, unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V. Diese Arzneimittel können allerdings nicht Gegenstand einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung sein (Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall).
Rabattierte Nicht – Leitsubstanzen werden gewichtet bei der Zielerreichung berücksichtigt (analog zu den Zielen Rheuma und CED)
Nicht - Leitsubstanzen
Apremilast (Otezla®)
Etanercept (Enbrel®, Biosimilars)
Adalimumab (Humira®, Biosimilars)
Certolizumabpegol (Cimzia®)
Ustekinumab (Stelara®, Biosimilars)
Secukinumab (Cosentyx®)
Brodalumab (Kyntheum®)
Ixekizumab (Taltz®)
Guselkumab (Tremfya®)
Tildrakizumab (Ilumetri®)
Risankizumab (Skyrizi®)
Bimekizumab (Bimzelx®)
Deucravacitinib (Sotyktu®)
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Leitsubstanzziel für Antiandrogene
Neues Leitsubstanzziel für Urologen und Onkologen
Verordnungen von Abirateron (Generika, Altoriginal Zytiga®) dienen der Zielerreichung. Rabattierte Nicht – Leitsubstanzen dienen nicht der Zielerreichung.
Das Ziel ist 2025 nicht prüfrelevant!
Verordnungen von
Enzalutamid (Xtandi®)
Apalutamid (Erleada®)und
Darolutamid (Nubeqa®)
dienen nicht der Zielerreichung.
*Bei der Berücksichtigung der rabattierten Nicht – Leitsubstanzen im Rahmen der Zielerreichung konnte in den Zielen „Rheuma, CED und Psoriasis vulgaris“ für 2025 eine deutlich höhere Gewichtung erreicht werden - vor allem mit dem Hinweis auf die Stellung der Rabattverträge in den Selektivverträgen vieler Ersatzkassen für Rheumatologen, Gastroenterologen oder Dermatologen (z.B. RheumaOne oder DermaOne).
Die Übersicht aller für 2025 vereinbarten Ziele und Zielquoten finden Sie auch in Anlage 2 der Wirkstoffvereinbarung.
Als grundsätzlich wirtschaftlich gilt die Verordnung von Generika bzw. Leitsubstanzen. Für den Arzt sind nur die Indikations– und Wirkstoffgruppen relevant, in denen er eine bestimmte Mindestmenge an DDDs verordnet.
Steuern statt prüfen! Unter diesem Gesichtspunkt wurden im Rahmen der Wirkstoffvereinbarung für 35 Indikations- bzw. Wirkstoffgruppen vergleichsgruppenspezifische Zielwerte vereinbart. Als grundsätzlich wirtschaftlich gilt hierbei die Verordnung von Generika bzw. Leitsubstanzen.
Im geschützten Internet-Portal der KVH finden Sie zu jedem Generikaziel eine sogenannte Arbeitsliste. Diesen Arbeitslisten können Sie (bezogen auf das jeweilige Ziel) entnehmen, welche Arzneimittel nach den Regeln der Wirkstoffvereinbarung als Generikum oder Originalpräparat eingestuft werden. Außerdem enthalten die Listen eine Spalte mit der Information, ob für das jeweilige Präparat Rabattverträge vorliegen. Durch Filtern und Sortieren der Daten ermöglichen die Arbeitslisten einen differenzierten Blick auf das eigene Verordnungsverhalten.
An dieser Stelle finden Sie detaillierte Informationen zu den einzelnen Zielen. Die entsprechenden Dokumente werden derzeit fortlaufend aktualisiert.
Neues Leitsubstanzziel für systemisch angewendete Antibiotika. Dieses „Qualitätsziel“ hat eine Sonderstellung: Es beeinflusst nicht die Gesamtsaldierung und kann selbst im Prüfungsfall nicht zum Regress führen. Die Quoten für die Reserveantibiotika gemäß WSV spiegeln den Ist – Stand aus 2019 wieder. Als hamburgweiten Zielwert haben wir uns auf eine Höchstquote für Reserveantibiotika von 20% geeinigt.
