Stichprobenprüfung im Einzelfall
Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung überprüft regelmäßig durch Stichproben die Qualität der ärztlichen Leistungen sowie die Mindestanforderung an die Gerätesicherheit der betriebenen apparativen Ausstattung. Die Auswahl der zu prüfenden Ärzte erfolgt, soweit nicht anders geregelt, nach dem Zufallsprinzip anhand der Abrechnungsdaten. Bei der Beurteilung der dann vorzulegenden Unterlagen wird die Geschäftsstelle wiederum durch die Qualitätssicherungskommissionen unterstützt.
- Akupunktur
Was wird überprüft?
Die Überprüfung einer Akupunkturbehandlung bezieht sich auf die Dokumentation des Therapieplans sowie der Eingangs- und Verlaufserhebung und auf die Begründung der Ausnahmefälle.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich von mindestens 5 % der abrechnenden Ärzte Dokumentationen zu 12 Fällen und zu 18 Ausnahmefällen mit bis zu 15 Sitzungen angefordert.
Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten und des Tages, an dem die Akupunktur durchgeführt wurde.
Überprüfung
Die eingereichten Dokumentationen werden auf die vorgegebenen Dokumentationsinhalte überprüft, ob diese vollständig oder unvollständig dokumentiert sind.
Ergebnisse
Die Überprüfung der Dokumentation gilt als nicht bestanden, wenn mindestens 10 % der Dokumentationen als unvollständig beziehungsweise als nicht nachvollziehbar beurteilt wurden.
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter Akupunktur der Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung der Nord KVen (KV Hamburg – KV Schleswig-Holstein – KV Mecklenburg Vorpommern). Das Kompetenzcenter ist der KV Schleswig-Holstein angegliedert.
- Arthroskopie
Was wird überprüft?
Die schriftliche und bildliche Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Für die zufallsgesteuerten Stichprobenprüfungen nach § 5 Absatz 1 sind kalenderjährlich mindestens vier Prozent der den betreffenden Leistungsbereich in einem Jahr abrechnenden Ärztinnen und Ärzte zu überprüfen.
Dokumentationen für die Stichprobenprüfung
Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der schriftlichen und der bildlichen Dokumentationen von arthroskopischen Operationen am Knie- oder Schultergelenk.
- Die schriftliche Dokumentation umfasst den Operationsbericht.
- Die bildliche Dokumentation umfasst die während der arthroskopischen Operation erstellten Einzelbilder, Videos oder Teilsequenzen.
Überprüfung
Im Rahmen der Stichprobenprüfung in dem Bereich arthroskopische Operationen an Knie- oder Schultergelenk werden folgende Aspekte überprüft:
- die fachgerechte Indikationsstellung,
- die fachgerechte Durchführung der arthroskopischen Operation,
- die nachvollziehbare Dokumentation der arthroskopischen Operation und
- die Zuordnungsfähigkeit der schriftlichen und bildlichen Dokumentation zu einer Patientin oder einem Patienten.
Beurteilungskategorien
- keine Beanstandungen
- geringe Beanstandungen
- erhebliche Beanstandungen
- schwerwiegende Beanstandungen
Ergebnisse
Für die Dokumentation jedes Patienten wird eine Einzelbewertung durchgeführt. Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller eingereichten Dokumentationen anhand der Beurteilungskategorien gebildet
- Balneophototherapie
Was wird überprüft?
Die regelmäßige Wartung der Bestrahlungsgeräte und die regelmäßige Überprüfung der Bestrahlungsstärke der Leuchtmittel.
Umfang der Überprüfung
Es werden von mindestens 20% der abrechnenden Ärzte folgende Nachweise angefordert:
- Nachweis über die Überprüfung der Leuchtmittel nach einem Jahr
- Nachweis über die Wartung der/des Bestrahlungsgeräte/s nach 2 Jahren anhand eines Wartungsberichts
Überprüfung
Die Überprüfung richtet sich auf die regelmäßige technische Wartung der/des Bestrahlungsgeräte/s entsprechend den Vorgaben des Herstellers.
Bei der Leuchtmittelwartung ist bei allen Geräten mit oder ohne integrierte UV-Messung zu überprüfen, ob diese durch ein gemäß MPBetreibV qualifiziertes Wartungsunternehmen durchgeführt wurde und ob die UV-Messgeräte (integrierte UV-Messgeräte oder Hand-Dosimeter) kalibriert worden sind.
- Computertomographie
Was wird überprüft?
Die bildliche und schriftliche Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Pro Jahr sind in der Regel vier Prozent der den betreffenden Leistungsbereich abrechnenden Ärzte zu überprüfen. Die Überprüfung bezieht sich pro Arzt auf jeweils 12 Fälle mit dazugehöriger Dokumentation. Die Auswahl der Ärzte und Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip.
Überprüfung
Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der Dokumentationen, die sich insbesondere auf folgende Aspekte bezieht:
- schriftliche Dokumentation (inklusive Indikationsstellung und Befund, ggf. Beratung und Aufklärung des Patienten),
- bildliche Dokumentation (Untersuchungsvolumen, Messparameter, kritische Bildelemente).
Ergebnisse
Für die Dokumentation jedes Patienten wird eine Einzelbewertung durchgeführt. Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller eingereichten Dokumentationen anhand der Beurteilungskategorien gebildet.
Beurteilungskategorien
- keine Beanstandungen
- geringe Beanstandungen
- erhebliche Beanstandungen
- schwerwiegende Beanstandungen
- Histopathologie
Was wird überprüft?
Die ärztliche Dokumentation und die dazugehörigen histopathologischen Präparate.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich von mindestens 4 % der abrechnenden Vertragsärzte die schriftlichen Dokumentationen zu 10 im Rahmen des Hautkrebs-Screenings abgerechneten dermatohistologischen Befundungen und die zugehörigen histopathologischen Präparate angefordert.
Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter der Angabe des Patientennamens und des Untersuchungsdatums.
Überprüfung
Die Überprüfung richtet sich auf die Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit der ärztlichen Dokumentation der histopathologischen Befundung.
Ergebnisse
Eine Dokumentation gilt als vollständig, wenn alle geforderten Angaben nach Anlage 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Histopathologie Hautkrebs-Sceening vollständig sind und die zugehörigen histopathologischen Präparate vorliegen.
Eine Dokumentation gilt als nachvollziehbar, wenn die Diagnose plausibel aus der schriftlichen Dokumentation i. V. m. den histopathologischen Präparaten hervorgeht.
- HIV
Was wird überprüft?
Die schriftliche quartalsweise erstellte Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich von mindestens 10 % der behandlungsführenden Ärzte die Dokumentationen für ein Quartal von je 10 abgerechneten Fällen unterschiedlicher Patienten aus einem Kalenderjahr angefordert.
Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter der Angabe des Namens des Patienten und des Quartals, in dem die Behandlung durchgeführt wurde.
Überprüfung
Die Überprüfung richtet sich auf die Vollständigkeit und die Nachvollziehbarkeit der Dokumentation im Hinblick auf eine leitliniengerechte Behandlung im konkreten Fall.
Ergebnisse
Bei mehr als 2 unvollständigen Dokumentationen oder bei mehr als 2 Dokumentationen mit Hinweisen auf eine nicht leitliniengerechte Behandlung, ist die Stichprobe nicht bestanden.
- Hyperbare Sauerstofftherapie bei diabetischem Fußsyndrom
Was wird überprüft?
Die schriftliche und bildliche Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Die Kassenärztliche Vereinigung kann von Ärzten, denen eine Genehmigung erteilt worden ist, stichprobenhaft Dokumentationen nach § 7 zu abgerechneten HBO-Leistungen bei DFS anfordern. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten und des Untersuchungsdatums.
Dokumentationen für die Stichprobenprüfung
Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der Dokumentationen. Bei Leistungen der hyperbaren Sauerstofftherapie bei DFS sind folgende Aspekte patientenbezogen zu dokumentieren:
- Anamnese
- Feststellung der Transportfähigkeit und Druckkammertauglichkeit
- dass bei dem überwiesenen Patienten die Kriterien gemäß Abschnitt 30.2.2 Nr. 1 des EBM erfüllt sind und keine Kontraindikationen gegen die Behandlung des Patienten in der Druckkammer sprechen
- Abfolge der im Behandlungszyklus geplanten und erfolgten Leistungen gemäß Abschnitt 30.2.2 Nr. 6 des EBM
- Protokoll der exspiratorischen Sauerstoffmessung und Maskenüberwachung
- Koordination und Sicherstellung einer leitliniengerechten Wundversorgung gemäß den Anforderungen von § 5 Absatz 5
- Fotodokumentation der Wunde(n) nach jeder 10. Druckkammerbehandlung
- Folgende vom überweisenden Arzt übermittelten Dokumente sind vorzuhalten:
- Befundbericht
- Dokumentation (u.a. des Wundabstrichs, eines ggf. vorhandenen Infektionsverlaufs inklusive Laborparametern und des Behandlungskonzepts)
- Fotodokumentation
- Bei Leistungen im zweiten Behandlungszyklus: Ausführliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall
Überprüfung
Die Dokumentationen werden auf Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit überprüft.
- Intravitreale Medikamenteneingabe
Was wird überprüft?
Die Anforderungen an die sachgerechte Indikationsstellung und die schriftliche und bildliche Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich die Dokumentationen von mindestens 10 % der abrechnenden Ärzte von je 10 abgerechneten Fällen unterschiedlicher Patienten angefordert. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten.
Anforderungen an die Indikationsstellung und Dokumentation
Die Anforderungen sind in den §§ 5 und 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung intravitreale Medikamenteneingabe geregelt.
Überprüfung
Die Überprüfung der Dokumentation erfolgt im Hinblick auf den Entscheidungsgang zur Indikationsstellung bei der Erstbehandlung sowie bei jeder Folgebehandlung entsprechend einer der in § 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Intravitrealen Medikamenteneingabe aufgeführten Indikationen und muss für jeden Patienten individuell nachvollziehbar sein.
Dokumentationen für die Stichprobenprüfung
Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der Dokumentationen, die sich insbesondere auf folgende Aspekte bezieht:
- schriftliche Dokumentation (inklusive Indikationsstellung, bestkorrigierter Visus und Fundusbefund, Ergebnisse der Diagnostik, Befunddokumentation)
- bildliche Dokumentation (repräsentative Leeraufnahme/ repräsentatives fluoreszenzangiographishes Bild aus früher und später Phase).
Ergebnisse
Bei mehr als 2 unvollständigen Dokumentationen oder bei mehr als 2 Dokumentationen mit Hinweisen auf eine nicht sachgerechte Indikationsstellung, ist die Stichprobe nicht bestanden.
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter IVM der Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung der KV Hamburg und der KV Schleswig-Holstein. Das Kompetenzcenter ist der KV Hamburg angegliedert
- Kernspintomographie
Was wird überprüft?
Die bildliche und schriftliche Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich von mindestens 4 % der abrechnenden Ärzte zu 12 Fällen Dokumentationen angefordert. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip.
Überprüfung
Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der Dokumentationen, die sich insbesondere auf folgende Aspekte bezieht:
- schriftliche Dokumentation (inklusive Indikationsstellung und Befund, ggf. Beratung und Aufklärung des Patienten),
- bildliche Dokumentation (Untersuchungsvolumen, Messparameter, kritische Bildelemente).
Ergebnisse
Für die Dokumentation jedes Patienten wird eine Einzelbewertung durchgeführt. Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller eingereichten Dokumentationen anhand der Beurteilungskategorien gebildet.
Beurteilungskategorien
- keine Beanstandungen
- geringe Beanstandungen
- erhebliche Beanstandungen
- schwerwiegende Beanstandungen
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter-Kernspintomographie der Arbeitsgemeinschaft der Nord KVen (KV Hamburg – KV Schleswig-Holstein – KV Mecklenburg Vorpommern). Das Kompetenzcenter ist der KV Schleswig-Holstein angegliedert.
- Koloskopie
Was wird überprüft?
Die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von vollständig erbrachten totalen Koloskopien und Polypektomien. (Foto- oder Videodokumentation, Befunde einschl. Histologie)
Umfang der Überprüfung
Alle zwei Jahre (nur nach bestandener Qualitätsprüfung - sonst jährlich). Anforderung und Dokumentationsprüfung von 20 totalen Koloskopien und 5 Polypektomien. (Kinderärzte/innen und Kinderchirugen/innen 20 Koloskopien). Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten und des Tages, an dem die Behandlung durchgeführt wurde.
Überprüfung
Eine totale Koloskopie gilt als nachgewiesen, wenn die Bauhin´sche Klappe und das Zoekum dargestellt sind. Das Zoekum ist abgebildet, wenn der Zoekumtriangel oder das Appendixorifizium dargestellt sind. Die vollständige Polypektomie gilt als durchgeführt, wenn sie durch eine Foto- oder Videodokumentation und eine Histologie belegt ist.
Ergebnisse
Totale Koloskopie: Die Anforderung gilt als erfüllt, wenn es sich in mindestens 90 % der eingereichten Dokumentationen um eine totale Koloskopie ohne Mangel handelt. Polypektomie: Die Anforderung gilt als erfüllt, wenn aus allen eingereichten Dokumentationen die Polypektomien ohne Mangel eindeutig hervorgehen.
- Labor
Was wird überprüft?
Die Kassenärztliche Vereinigung überprüft regelmäßig, ob die Anforderungen der RiliBÄK an die interne und externe Qualitätssicherung erfüllt werden.
Umfang der Überprüfung
Sie fordert dafür pro Jahr von mindestens 15% aller Ärzte, die Laborleistungen nach § 1 erbringen und abrechnen, Dokumentationen an.
Überprüfung
Aus der einzureichenden Dokumentation muss folgendes hervorgehen:
- Strukturierter Aufbau des QM-Handbuchs,
- Nachweise wann und wie die verwendeten Geräte selbst und/oder herstellerseitig gewartet werden (z.B. Gerätelogbuch),
- Nachweise über die Einarbeitung der Mitarbeiter in die Benutzung der jeweiligen Geräte und Untersuchungsverfahren, zur regelmäßigen Schulung und Fortbildung von Mitarbeitern im direkten Zusammenhang mit den angebotenen Leistungen nach Absatz 1 Nr. 1,
- Aktuelles Organigramm der personellen Struktur und der Befugnisse in der Einrichtung im Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 Nr. 1 mit Angabe des/der für die jeweiligen Untersuchungsverfahren verantwortlichen Arztes/Ärzte,
- Nachweise, a) dass je quantitativem Untersuchungsverfahren arbeitstäglich mindestens 2 Kontrollprobeneinzelmessungen in unterschiedlicher Konzentration durchgeführt wurden einschließlich Bewertung und b) dass eine monatliche Bewertung des quadratischen Mittelwertes der Messabweichungen (QMMA) dieser Untersuchungsverfahren durchgeführt wurde,
- Dokumentation des einrichtungsinternen Fehlermanagements über die Korrekturmaßnahmen nach nicht bestandenen Ringversuchen und über die Ursachenklärung und Beseitigung bei Überschreitung der Fehlergrenzen der Kontrollprobenmessungen und
- Gültige Ringversuchszertifikate zu den erbrachten Leistungen.
Ergebnisse
Stellt die Qualitätssicherungskommission fest, dass die Vorgaben der RiliBÄK nicht vollständig oder nicht angemessen eingehalten wurden, erfolgt eine schriftliche Mitteilung über die festgestellten Mängel und die Aufforderung, diese Mängel zu beseitigen und diejenigen Mängel, bei denen das nicht nachträglich möglich ist, zukünftig zu vermeiden. Die betreffenden Dokumentationen sind vom Arzt innerhalb von sechs Monaten der Kassenärztlichen Vereinigung zuzusenden. Werden die festgestellten Mängel nicht oder nicht vollständig beseitigt, wird der Arzt zu einem Kolloquium (ärztliches Fachgespräch) geladen.
Hat der Arzt an dem Kolloquium nicht teilgenommen oder war die Teilnahme an dem Kolloquium nicht erfolgreich, wird die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der betreffenden Leistungen widerrufen. Beziehen sich die festgestellten Mängel auf Ringversuchszertifikate nach Absatz 3 Nr. 7, erfolgt eine schriftliche Mitteilung über die festgestellten Mängel und die Aufforderung, sich unverzüglich zu einem Ringversuch zur Erlangung des fehlenden Zertifikats anzumelden. Stellt die Qualitätssicherungskommission anhand einer Prüfung gemäß Absatz 3 fest, dass die Vorgaben der RiliBÄK eingehalten wurden, erfolgt eine weitere Prüfung gemäß Absatz 3 nach frühestens 5 Jahren.
- Mammographie
Was wird überprüft?
Die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von kurativen Mammographieaufnahmen.
Umfang der Überprüfung
Es werden spätestens nach 24 Monaten von jedem Genehmigungsinhaber die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von kurativen Mammographien von 10 Patientinnen (jeweils beide Mammae in den Ebenen medio-lateral-oblique und cranio-caudal) angefordert. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten und des Tages, an dem die Mammographie durchgeführt wurde.
Überprüfung
Die Beurteilung der schriftlichen und bildlichen Dokumentation erfolgt nach Anlage IV der Mammographie-Vereinbarung einerseits je Aufnahme, soweit es die Parameter der Bildqualität betrifft, sowie andererseits je Mamma, soweit es die Schlüssigkeit der Indikationsstellung, der Mammographieaufnahmen und der Befundung betrifft.
Ergebnisse
Für die Dokumentation jedes Patienten wird eine Einzelbewertung durchgeführt. Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller eingereichten Dokumentationen anhand der Beurteilungskategorien gebildet.
Die Anforderungen an eine sachgerechte Dokumentation werden ausschließlich dann erfüllt, wenn
- keine Beurteilung der Stufe 3 und weniger als 13 Beurteilungen der Stufe 2 erfolgt sind oder
- eine Beurteilung der Stufe 3 und weniger als 12 Beurteilungen der Stufe 2 erfolgt sind.
Beurteilungskategorien
Stufe 1 (regelgerecht)
Stufe 2 Eingeschränkt (geringe Mängel)
Stufe 3 unzureichend (schwerwiegende Mängel)
- Magnet-Resonanz-Angiographie
Was wird überprüft?
Die bildliche und schriftliche Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich von mindestens 20 % der Ärzte, die Leistungen erbringen und abrechnen, die Dokumentationen zu 12 abgerechneten MR-Angiographien und 30 MR-Angiographien der Venen angefordert. Die Auswahl der MR-Angiographien erfolgt nach dem Zufallsprinzip.
Überprüfung
Jede der eingereichten Dokumentationen ist daraufhin zu beurteilen, ob der Entscheidungsgang zur Indikationsstellung
- nachvollziehbar beziehungsweise eingeschränkt nachvollziehbar oder
- nicht nachvollziehbar ist.
Klinische Fragestellungen, die eine Indikation zur MR-Angiographie begründen, sind in Anlage 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie, gegliedert nach Gefäßart und -region, aufgeführt. Weitere Indikationsstellungen zur MR-Angiographie sind besonders zu begründen.
Ergebnisse
Für die Dokumentation jedes Patienten wird eine Einzelbewertung durchgeführt. Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller eingereichten Dokumentationen anhand der Beurteilungskategorien gebildet. Die Überprüfung der Dokumentation hinsichtlich der Nachvollziehbarkeit des Entscheidungsgangs zur Indikationsstellung gilt als nicht bestanden, wenn mindestens 10 % der Dokumentationen als nicht nachvollziehbar beurteilt wurden.
Beurteilungskategorien
- keine Beanstandungen
- geringe Beanstandungen
- erhebliche Beanstandungen
- schwerwiegende Beanstandungen
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter-Kernspintomographie der Arbeitsgemeinschaft der Nord KVen (KV Hamburg – KV Schleswig-Holstein – KV Mecklenburg Vorpommern). Das Kompetenzcenter ist der KV Schleswig-Holstein angegliedert.
- Neuropsychologische Therapie
Was wird überprüft?
Die Überprüfung erfolgt anhand der schriftliche Dokumentation sowie der Indikation.
Umfang der Überprüfung
Nach dem Zufallsprinzip werden einmal im Jahr vier Prozent der abrechnenden Ärzte/Psychotherapeuten mit einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung neuropsychologischer Diagnostik und Therapie überprüft. Vom zu überprüfenden Arzt/Psychotherapeut werden bezogen auf das Prüfquartal zwölf Patienten zur Prüfung ausgewählt.
Überprüfung
Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der Dokumentationen, die sich insbesondere auf folgende Aspekte bezieht:
- Therapieplan sowie den Behandlungsverlauf
- Änderungen im Therapieplan
- Anzahl und Dauer der Behandlungen pro Woche und die Gesamtbehandlungsanzahl
Ergebnisse
Für die Dokumentation jedes Patienten wird eine Einzelbewertung durchgeführt. Die Einzelbewertung erfolgt in vier Stufen. Auf der Grundlage der Einstufungen ergibt sich die Gesamtbewertung.
Beurteilungskategorien
- Keine Beanstandungen
- Geringe Beanstandungen
- Erhebliche Beanstandungen
- Schwerwiegende Beanstandungen
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter-Neuropsychologische Therapie der Arbeitsgemeinschaft der Nord KVen (KV Hamburg – KV Schleswig-Holstein). Im Rahmen dieses Kompetenzcenters ist eine überregionale Kommission tätig, welche mit je zwei Ärzten (einem Kommissionsmitglied und ein stellvertretenes Kommissionsmitglied) aus jedem KV-Bereich besetzt ist. Das Kompetenzcenter ist der KV Schleswig-Holstein angegliedert.
- Onkologie(-Vereinbarung)
Was wird überprüft?
Die einheitlichen Dokumentationen hinsichtlich der Vollständigkeit und der Orientierung der Behandlung an den aktuellen, einschlägig interdisziplinär abgestimmten Leitlinien, die medizinisch-wissenschaftlich anerkannt sind.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich von 8 % der teilnehmenden Vertragsärzte die Dokumentationen zu 20 abgerechneten Fällen überprüft. Die Auswahl der Ärzte und deren Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe der Namen der Patienten.
Überprüfung
Die Überprüfung erfolgt im Hinblick auf die histologischen Befunde, Operationsberichte, Bestrahlungspläne und Protokolle sowie die Dokumentation der systematischen medikamentösen Therapie und deren Toxizität.
Ergebnisse
Die Überprüfung der Dokumentation wird auf Vollständigkeit im Sinne der Onkologie Vereinbarung beurteilt.
- Photodynamische Therapie
Hinweis: Die Partner des Bundesmantelvertrages haben beschlossen, die Dokumentationsprüfungen für die PDT bis zum 31.12.2022 auszusetzen.
Was wird überprüft?
Die Anforderungen an die sachgerechte Indikationsstellung.
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich die Dokumentationen von der Erstindikationsstellung von 10 abgerechneten Fällen angefordert. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten.
Überprüfung
Die Überprüfung der Dokumentation erfolgt im Hinblick auf den Entscheidungsgang zur Indikationsstellung bei der Erstbehandlung entsprechend einer der in § 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung PDT aufgeführten Indikationen und muss für jeden Patienten individuell nachvollziehbar sein.
Ergebnisse
Ob die Anforderungen an die sachgerechte Indikationsstellung bei der Erstbehandlung erfüllt oder nicht erfüllt werden, ist im einzelnen in der QS Vereinbarung geregelt.
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter PDT der Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung der Nord KVen (KV Hamburg – KV Schleswig-Holstein – KV Mecklenburg Vorpommern und KV Bremen). Das Kompetenzcenter ist der KV Hamburg angegliedert
- Phototherapeutische Keratektomie
Hinweis: Die Partner des Bundesmantelvertrages haben beschlossen, die Dokumentationsprüfungen für die PTK bis zum 31.12.2022 auszusetzen.
Was wird überprüft?
Die Anforderungen an die sachgerechte Indikationsstellung.
Umfang der Überprüfung
Es werden alle 2 Kalenderjahre Stichprobenprüfungen bei allen innerhalb eines Zeitraums von 2 Jahren abgerechneten PTK-Leistungen durchgeführt. Dabei wird sichergestellt, dass mindestens 10 % der insgesamt abgerechneten Fälle und mindestens 10 % der abrechnenden Ärzte in diese Stichprobenprüfung einbezogen werden. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten.
Anforderungen an die Indikationsstellung und Dokumentation
Die Anforderungen sind in §§ 5 und 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung PTK geregelt.
Überprüfung
Der Entscheidungsgang zur Indikationsstellung muss für jeden Patienten individuell nachvollziehbar sein.
Ergebnisse
Die Anforderungen an die sachgerechte Indikationsstellung sind als erfüllt anzusehen, wenn
- die Dokumentation vollständig und nachvollziehbar ist.
- eine Indikation anhand der Dokumentation gegeben ist.
- der Laserabtrag 100 μm nicht überschreitet. Ein Laserabtrag von mehr als 100 μm nachvollziehbar begründet ist.
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter PTK der Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung der Nord KVen (KV Hamburg – KV Schleswig-Holstein – KV Mecklenburg Vorpommern und KV Bremen). Das Kompetenzcenter ist der KV Hamburg angegliedert
- Positronenemissionstomographie
Was wird geprüft?
Geprüft werden die ärztlichen Dokumentationen, z.B. Tumorkonferenzprotokolle. Die Stichprobenprüfung zielt darauf ab, ob die interdisziplinäre Indikationsstellung nachvollziehbar ist und ob das Behandlungskonzept die therapeutischen Konsequenzen der Anwendung der PET bzw. PET/CT begründet.
Umfang der Überprüfung
Innerhalb eines Zeitraums von jeweils drei Jahren werden von jedem Arzt, der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zur Erbringung von PET bzw. PET/CT-Leistungen berechtigt ist, Dokumentationen zu jeweils 12 PET- bzw. PET/CT-Untersuchungen angefordert. Die Auswahl erfolgt nach dem Zufallsprinzip. Der Zeitraum richtet sich nach der Beurteilung.
Beurteilungskategorien
Die Beurteilung erfolgt nach folgenden Stufen:
- nachvollziehbar
- eingeschränkt nachvollziehbar
- nicht nachvollziehbar
- Alle Dokumentationen „nachvollziehbar“ oder maximal eine Dokumentation in geringem Maße „eingeschränkt nachvollziehbar“ – nächste Überprüfung innerhalb von 24 Monaten
- Eine Dokumentation eingeschränkt nachvollziehbar und keine Dokumentation „nicht nachvollziehbar“ – nächste Überprüfung innerhalb von 12 Monaten
- Mindestens zwei Dokumentationen „eingeschränkt nachvollziehbar“ oder mindestens eine Dokumentation „nicht nachvollziehbar“, muss ein Kolloquium innerhalb von drei Monaten bestanden werden. Bei Nichtbestehen, wird die Genehmigung widerrufen. Die erneute Genehmigungserteilung ist frühestens nach drei Monaten ab Nichtbestehen möglich und wird von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig gemacht.
Ergebnisse
Das Ergebnis der Überprüfung wird dem Arzt schriftlich mitgeteilt. Der Arzt wird über die bestehenden Mängel informiert und ggf. eingehend beraten, um diese zu beseitigen.
- Rhythmusimplantat-Kontrolle
Was wird überprüft?
Die Überprüfung der schriftlichen Dokumentation bezieht sich auf die Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit im Hinblick auf die patientenadäquate Programmierung des Systems im konkreten Fall
Umfang der Überprüfung
Es werden jährlich von mindestens 15 % der Ärzte Dokumentationen von je 20 abgerechneten Fällen unterschiedlicher Patienten aus einem Kalenderjahr angefordert. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens des Patienten und des Quartals, in dem die Behandlung durchgeführt wurde.
Überprüfung
Die eingereichten Dokumentationen werden auf die vorgegebenen Dokumentationsinhalte überprüft, ob diese vollständig oder unvollständig dokumentiert sind.
Ergebnisse
Die Überprüfung der Dokumentation gilt als nicht bestanden, wenn mehr als zwei der Dokumentationen unvollständig sind oder sich bei mehr als zwei Dokumentationen Hinweise auf eine nicht adäquate Programmierung ergeben.
- Röntgen (konventionell)
Was wird überprüft?
Die bildliche und schriftliche Patientendokumentation.
Umfang der Überprüfung
Pro Jahr sind in der Regel vier Prozent der den betreffenden Leistungsbereich abrechnenden Ärzte zu überprüfen. Die Überprüfung bezieht sich pro Arzt auf jeweils 12 Fälle mit dazugehöriger Dokumentation. Die Auswahl der Ärzte und Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip.
Überprüfung
Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der Dokumentationen, die sich insbesondere auf folgende Aspekte bezieht:
- schriftliche Dokumentation (inklusive Indikationsstellung und Befund, ggf. Beratung und Aufklärung des Patienten),
- bildliche Dokumentation (Bildmerkmale, die charakteristische Strukturen beschreiben einschließlich Patienten ID, wichtige Bilddetails, kritische Bildelemente, Strahlenschutz).
Ergebnisse
Für die Dokumentation jedes Patienten wird eine Einzelbewertung durchgeführt. Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller eingereichten Dokumentationen anhand der Beurteilungskategorien gebildet.
Beurteilungskategorien
- keine Beanstandungen
- geringe Beanstandungen
- erhebliche Beanstandungen
- schwerwiegende Beanstandungen
- Schmerztherapie
Was wird überprüft?
Die schriftlichen Patientendokumentationen des letzten Behandlungsjahres einschließlich der Ersterfassung/Eingangsdiagnostik.
Umfang der Überprüfung
Alle 2 Jahre werden von allen Ärzten, die eine Genehmigung für die spezielle Schmerztherapie erhalten haben, 5 Patienten-Dokumentationen angefordert.
Überprüfung
Die Patientendokumentationen werden im Hinblick auf
- Erhebung einer standardisierten Anamnese
- Auswertung der standardisierten Anamnese
- Diagnose einschließlich Schmerzanalyse und Chronifizierungsstadium
- Aufstellung eines Therapieplanes und therapeutische Maßnahmen
- Dokumentation des Behandlungsverlaufs (Schmerzbögen/ Tagebücher)
- Psychosomatische und psychopathologische Auswirkungen
überprüft.
Ergebnisse
Jede Patientendokumentation wird einzeln bewertet. Aus diesen Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung erstellt. Das Ergebnis der Stichprobenprüfung (Gesamtbewertung) und die Einzelbewertungen werden schriftlich mitgeteilt.
Beurteilungskategorien
- keine Beanstandungen
- geringe Beanstandungen
- erhebliche Beanstandungen
- schwerwiegende Beanstandungen
Kompetenzcenter
Die Prüfungen erfolgen durch das Kompetenzcenter Schmerztherapie der Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung der KV Hamburg und KV Schleswig-Holstein. Das Kompetenzcenter ist der KV Hamburg angegliedert
- Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger
Was wird überprüft?
Es wird die medizinische Indikation zur Substitutionsbehandlung und die im Rahmen des umfassenden Therapiekonzepts vorgesehenen weiteren medizinischen Behandlungsmaßnahmen geprüft. Hierfür wird ein einheitlicher Dokumentationsbogen zur Verfügung gestellt.
Umfang der Überprüfung
Pro Quartal werden in der vertragsärztlichen Substitution mindestens 2 % der abgerechneten Behandlungsfälle im Rahmen einer Zufallsauswahl geprüft.
Überprüfung
Die Kommission prüft die Patientendokumentationen dahingehend, ob folgende Bestimmungen eingehalten werden:
- Vorliegen einer manifesten Opiatabhängigkeit
- Erstellung eines Therapiekonzepts
- Vermittlung in PSB
- schrittweise Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz
- Verlaufs- und Ergebniskontrollen einschließlich unangekündigter Beigebrauchskontrollen
- ob es keine Ausschlussgründen für eine Substitution gibt.
Ergebnisse
Jede Dokumentation wird auf Einhaltung aller in der Richtlinie genannten Bestimmungen geprüft. Das Ergebnis wird den Ärzten schriftlich mitgeteilt. Auf Qualitätsmängel sind die Ärzte hinzuweisen. Bei Bedarf ist in gemeinsamer Beratung darauf hinzuwirken, dass diese Mängel behoben werden.
- Ultraschall
Was wird überprüft?
Die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von Ultraschalluntersuchungen.
Umfang der Überprüfung
Jährlich werden von mindestens 6 % der Ärzte, die eine Ultraschallgenehmigung erhalten haben, Dokumentationen zu 5 Patienten pro Anwendungsbereich (z.B. Anwendungsbereich Schilddrüse oder Anwendungsbereich Abdomen/Retroperitoneum) angefordert. 3 % werden im Rahmen einer Zufallsauswahl ermittelt, die anderen 3 % werden im Rahmen einer sog. Initialprüfung angefordert. Hierbei handelt es sich um Ärzte, die vor einem Jahr eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung sonographischer Leistungen erhalten haben.
Überprüfung
Die Dokumentationen müssen den Anforderungen der Anlage III, Nr. 6 der Ultraschallvereinbarung genügen.
Ergebnisse
Das Prüfungsergebnis wird in einem 4-stufigen Schema zusammengefasst und schriftlich mitgeteilt.
- Ultraschall Säuglingshüfte
Was wird Überprüft?
Die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von Ultraschalluntersuchungen der Säuglingshüfte.
Umfang der Überprüfung
Es werden von jedem Genehmigungsinhaber die Dokumentationen (Bild- und Schriftdokumentationen) über die durchgeführten Hüftsonographien bei Säuglingen von mindestens 12 Patienten angefordert. Die Auswahl der anzufordernden Dokumentationen erfolgt, abgesehen von der Initialprüfung, nach dem Zufallsprinzip. Für Ärzte, die eine Genehmigung nach dem 01.04.2012 erhalten haben, wird eine Initialprüfung durchgeführt. Dies bedeutet, dass bei allen Neuantragstellern die ersten 12 Hüftsonographien, die nach der Genehmigungserteilung durchgeführt und abgerechnet worden sind geprüft werden.
Prüfungsintervalle:
- Nach erfolgreicher Teilnahme an der Initialprüfung (betrifft nur Neuantragsteller) erfolgt die erste reguläre Stichprobenprüfung nach zwei Jahren.
- Werden die Anforderungen an eine sachgerechte Dokumentation bei der Stichprobenprüfung erneut erfüllt, erfolgt die nächste Qualitätskontrolle in fünf Jahren.
- Werden die Anforderungen an eine sachgerechte Dokumentation bei der Stichprobenprüfung nicht erfüllt, wird innerhalb von 12 Monaten eine erneute Qualitätskontrolle stattfinden.
- Bei schwerwiegenden Mängeln erfolgt anstatt eines Widerrufs der Genehmigung nun ein Aussetzen der Genehmigung, das bedeutet, dass innerhalb eines Jahres eine erfolgreiche Teilnahme an einem Fortbildungskurs zur Sonographie der Säuglingshüfte nachgewiesen werden muss.
Überprüfung
Die Überprüfung der ärztlichen Dokumentation umfasst die Qualität der selbständig durchgeführten sonographischen Untersuchungen der Säuglingshüfte sowie die Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der medizinischen Fragestellung, Befundung und Indikationsstellung für mögliche Folgemaßnahmen.
Ergebnisse
Die Anforderungen an eine sachgerechte Dokumentation werden erfüllt, wenn höchstens 2 Patientendokumentationen der Stufe 2 und keine der Stufe 3 zugeordnet wurde.
Beurteilungskategorien
- Stufe 1 (regelgerecht)
- Stufe 2 Eingeschränkt (geringe Mängel)
- Stufe 3 unzureichend (schwerwiegende Mängel)
- Vakuumbiopsie
Was wird überprüft?
Es werden die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen zu abgerechneten Vakuumbiopsien bezüglich Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit überprüft.
Umfang der Überprüfung
Von jedem Genehmigungsinhaber werden im zweijährigen Abstand die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von 10 abgerechneten Fällen überprüft. Die erste Überprüfung findet innerhalb von 12 Monaten nach Erhalt der Genehmigung statt.
Wie wird überprüft?
Die KV Hamburg fordert schriftlich 10 Fälle unter Angabe des Namens der Patientin und des Datums der Durchführung der Vakuumbiopsie an.
Die Anforderungen an die ärztliche Dokumentation sind als erfüllt anzusehen, wenn
- alle 10 Dokumentationen vollständig und
- mindestens 9 Dokumentationen nachvollziehbar sind.
Eine Dokumentation gilt als vollständig, wenn höchstens eine der erforderlichen Einzelangaben nach § 7 der QSV zur Vakuumbiospie der Brust fehlt. Eine Dokumentation gilt als nachvollziehbar, wenn die Indikationsstellung nach § 5 und die sachgerechte Durchführung nach § 6 plausibel hervorgehen.
Ergebnisse
Das Ergebnis der Überprüfung der ärztlichen Dokumentation wird dem Genehmigungsinhaber durch die KV Hamburg möglichst innerhalb von 4 Wochen nach der Prüfung mitgeteilt. Der Genehmigungsinhaber soll über bestehende Mängel informiert und gegebenenfalls beraten werden, wie diese behoben werden können.
Werden die Anforderungen nicht erfüllt, muss der Genehmigungsinhaber innerhalb von 6 Monaten an einer erneuten Überprüfung der ärztlichen Dokumentation teilnehmen. Werden die Anforderungen auch dann nicht erfüllt, hat er die Möglichkeit, innerhalb von 6 Wochen an einem Kolloquium bei der Kassenärztlichen Vereinigung teilzunehmen. Hat der Genehmigungsinhaber nicht an dem Kolloquium teilgenommen oder war die Teilnahme an dem Kolloquium nicht erfolgreich, ist die Genehmigung zu widerrufen.
Der Antrag auf Wiedererteilung der Genehmigung kann frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach Widerruf der Genehmigung gestellt werden.
- Zytologie
Was wird überprüft?
Die Präparatequalität und die ärztlichen Dokumentationen.
Umfang der Überprüfung
Es werden vom zytologieverantwortlichen Arzt in einem 24-monatigen Abstand jeweils 12 Präparate mit der dazugehörenden Dokumentation und Befundung angefordert. Um eine gleichmäßige Qualität überprüfen zu können, sollen die Fälle aus 4 verschiedenen Quartalen aus den letzten 24 Monaten stammen. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip unter Angabe des Namens der Patientin und des Tages, an dem die zytologische Untersuchung durchgeführt wurde.
Überprüfung
Die Überprüfung der Präparatequalität und der ärztlichen Dokumentation bezieht sich auf
- die Beurteilung der Qualität des Zellmaterials (gemäß Münchner Nomenklatur II)
- der Färbung
- der Eindeckung
- auf die Nachvollziehbarkeit der Befundung / Dokumentation (z. B. korrekte Angaben zur Präsenz endozervikaler Zellen).
Die eingereichten Präparate werden auf eine ausreichende technische Präparatequalität (ohne diagnostikrelevante Mängel), zutreffende und vollständige Beurteilung des Präparates sowie auf eine vollständige Dokumentation überprüft.
Ergebnisse
Die Überprüfung gilt als nicht bestanden, wenn eines oder mehrere der genannten Kriterien nicht erfüllt sind.