Pädiatrische Institutsambulanzen (PädIA)
Seit dem 1. April 2026 gilt eine neue bundesweite Vereinbarung nach § 118b SGB V, die die ambulante Versorgung schwer erkrankter Kinder und Jugendlicher in Pädiatrischen Institutsambulanzen (PädIA) bundesweit einheitlich regelt.
Durch Ermächtigungen von pädiatrischen Krankenhäusern sowie Krankenhäusern mit selbstständigen pädiatrischen Fachabteilungen sollen Krankenhausaufenthalte vermieden, Versorgunglücken geschlossen und Behandlungsabläufe optimiert werden. Die Behandlung in der PädIA erfolgt auf Überweisung von Kinder- und Jugendärzt:innen oder Hausärzt:innen und Hausärzten.
Leistungserbringer:innen in der PädIA nutzen eine Krankenhausarztnummer, wodurch die Erbringung und Versorgung von Leistungen kenntlichgemacht wird. Zudem gelten für die PädIA die Bestimmungen zur Qualitätssicherung der vertragsärztlichen Versorgung.
Sofern Sie im Rahmen der pädiatrischen Institutsambulanz genehmigungspflichtige Leistungen erbringen und abrechnen wollen, sind hierfür gesonderte Genehmigungen zu beantragen.
Überblick
- Was sind PädIA?
PädIA sind spezialisierte Ambulanzen an pädiatrischen Krankenhäusern und Krankenhäusern mit selbständigen pädiatrischen Fachabteilungen. Sie versorgen Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre, deren Erkrankungen aufgrund von Art, Schwere oder Dauer nicht ausreichend durch niedergelassene Kinder- und Jugendärzt:innen oder andere vertragsärztliche Angebote behandelt werden können.
- Wie erhalten Patient:innen Zugang zu einer PädIA?
Kinder und Jugendliche benötigen für die Inanspruchnahme einer PädIA eine Überweisung von einer niedergelassenen Kinder- und Jugendärztin oder einem Kinder- und Jugendarzt oder von Hausärzt:innen.
Die PädIA prüft und dokumentiert die Behandlungsbedürftigkeit im Sinne der Vereinbarung sowie die Übernahme der Behandlung.
- Welche Erkrankungen werden in einer PädIA behandelt?
Die Diagnostik oder Behandlung in einer PädIA ist indiziert, wenn eine Erkrankung der in Anlage 1 der Vereinbarung nach § 118b SGB V definierten Leistungsbereich-Positivliste vorliegt (Kriterium A) und Kriterium B (Schwere der Erkrankung) oder Kriterium C (Dauer der Erkrankung) erfüllt ist.
A: Art der Erkrankung
A 1. Rheumatologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 2. Endokrinologische Erkrankungen und Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
A 3. Nephrologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 4. Kardiologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 5. Hämatologische und onkologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 6. Neurologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 7. Gastroenterologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 8. Pneumologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 9. Allergologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 10. Immunologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
A 11. Postoperative Leistungen nach kinderchirurgischen Eingriffen können in PädIA erfolgen:
- ab dem 22. postoperativen Tag bei Ambulanten Operationen gemäß § 115b SGB V und
- ab dem 15. postoperativen Tag bei stationär durchgeführten operativen Eingriffen.
Besteht eine Erkrankung dieser Leistungsbereich-Positivliste, können Kinder und Jugendliche in der PädIA behandelt werden, wenn Erkrankungen vorliegen, die mit den üblichen Mitteln der vertragsärztlichen Versorgung nicht behandelbar sind.
B: Schwere der Erkrankung
Das Kriterium B ist erfüllt, wenn mindestens eines der folgenden Merkmale B 1 bis B 8 vorliegt:
B 1. Es liegt ein Krankheitsbild vor, das sonst zu einer stationären Aufnahme führen würde.
B 2. Die Kriterien für zwei oder mehr Diagnosen gemäß ICD-10-GM in der jeweils gültigen Version sind gegenwärtig erfüllt (Multimorbidität).
B 3. Es bestehen schwere funktionelle Einschränkungen durch Verlust grundlegender körperlicher Funktionen.
B 4. Es liegt eine komplexe Erkrankung mit hoher Therapieresistenz vor.
B 5. Der Krankheitsverlauf ist im individuellen Fall nachweislich charakterisiert durch eine fehlende ausreichende Wirksamkeit bisheriger ambulanter Therapieversuche.
B.6. Der Krankheitsverlauf ist im individuellen Fall nachweislich charakterisiert durch wiederholte stationäre und/oder teilstationäre Behandlungen.
B 7. Der Krankheitsverlauf ist nachweislich durch mangelnde Krankheitseinsicht und Zusammenarbeit (mangelnde Adhärenz oder erhebliche soziale Belastungen) oder wiederholte Behandlungsabbrüche im ambulanten oder stationären Bereich gekennzeichnet.
B 8. Es besteht Bedarf der spezialisierten Nachsorge nach Operationen oder kinderchirurgischen Prozeduren.
C: Dauer der Erkrankung
Das Kriterium C ist erfüllt, wenn eines der folgenden Merkmale vorliegt:
C 1. Die Erkrankung besteht gegenwärtig seit mindestens 12 Monaten.
C 2. Bei rezidivierenden Erkrankungen ist mindestens ein Rezidiv innerhalb von zwei Jahren aufgetreten.
- Welche Anforderungen muss eine PädIA erfüllen?
Ein Nachweis der Einrichtung über die Erfüllung der Voraussetzungen erfolgt vor erstmaliger Leistungserbringung über ein Formular an die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg. Die unten genannten sächlichen und personellen Voraussetzungen sind durch entsprechende Nachweise zu belegen. Ambulante Leistungen, die in der PädIA erbracht werden, können erst dann über die KV Nordrhein abgerechnet werden, wenn alle Voraussetzungen vollständig vorliegen.
Sächliche Anforderungen:
a. Strukturierte Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit und der geeigneten Behandlungsebene sowie eine Priorisierung,
b. Mindestsprechstundenzeiten an zwei Tagen pro Woche jeweils für vier Stunden,
c. Darstellung der Öffnungszeiten auf der Homepage,
d. telefonische Erreichbarkeit zu den auf der Homepage dargestellten Öffnungszeiten,
e. Möglichkeit der Online-Terminanfrage,
f. kurzfristige Termine für Patientinnen und Patienten mit von einer Fachärztin oder einem Facharzt nachgewiesener Dringlichkeit,
g. Darstellung des Leistungsbereichs auf einer Homepage,
h. Videosprechstunden und Konsil,
i. Fallkonferenzen und
j. Nutzung der medizintechnischen Großgeräte des Krankenhauses und eine geeignete Praxisausstattung bzw. Räumlichkeiten.
Personelle Anforderungen:
a. Die PädIA steht unter der Leitung einer Fachärztin oder eines Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin, die oder der über die erforderliche abgeschlossene Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzweiterbildung des entsprechenden Leistungsbereichs gemäß Anlage 1 Nr. A 1 bis A 10 verfügt (Facharztstatus)
oder
unter Leitung einer Fachärztin oder eines Facharztes für Kinder- und Jugendchirurgie, wenn die PädIA ausschließlich Leistungen gemäß Anlage 1 Nr. A 11 erbringt (Facharztstatus).
b. Die Leistungen nach § 118b SGB V in den Leistungsbereichen gemäß Anlage 1 Nr. A 1 bis A 10 sind jeweils nur von Fachärztinnen oder Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin zu erbringen, die je nach ihrer Spezialisierung über die in der vertragsärztlichen Versorgung erforderliche abgeschlossene Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzweiterbildung verfügen (Facharztstatus). Leistungen nach § 118b SGB V in dem Leistungsbereich gemäß Anlage 1 Nr. A 11 sind jeweils nur von Fachärztinnen oder Fachärzten für Kinder- und Jugendchirurgie zu erbringen (Facharztstatus). Fachärztinnen und Fachärzte in Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildungen können nach den Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung einbezogen werden.
c. PädIA dürfen ergänzend andere Fachärztinnen und Fachärzte des Krankenhauses in die Leistungserbringung einbeziehen, wenn dies im Rahmen einer Behandlung nach dieser Vereinbarung erforderlich ist, insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte mit dem Schwerpunkt Kinder- und Jugendradiologie oder Fachärztinnen und Fachärzte für Laboratoriumsmedizin.
d. Die kinder- und jugendmedizinische Versorgung in einer PädIA im Krankenhaus ist zulässig, wenn das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus stationäre Leistungen im Bereich der allgemeinen Kinder- und Jugendmedizin erbringt. Abweichend von Satz 1 hat die ermächtigte Einrichtung die Anforderungen der dem Krankenhaus zugewiesenen pädiatrischen Leistungsgruppen gemäß § 135e SGB V zu erfüllen, sobald für den jeweiligen stationären Bereich entsprechend dem Leistungsangebot der PädIA eine Zuweisung der Leistungsgruppen nach § 135e SGB V erfolgt ist. Dabei handelt es sich um die Leistungsgruppe Allgemeine Kinderund Jugendmedizin für die Leistungsbereiche gemäß Anlage 1 Nr. A 1 bis A 10 sowie die Leistungsgruppe Kinder- und Jugendchirurgie für Leistungen gemäß Anlage 1 Nr. A 11.
e. Im Bedarfsfall steht für die pflegerische Versorgung von Kindern und Jugendlichen zur Verfügung:
1. eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegefachperson oder
2. eine Pflegefachperson mit Vertiefung Pädiatrie oder
3. eine Pflegefachperson mit ausgewiesener Erfahrung über ein Vollzeitjahresäquivalent in der Kindernotfallversorgung.
f. Soweit Vordrucke erforderlich sind, verwenden die Krankenhäuser diese nach Maßgabe der vertragsärztlichen Versorgung. Formulare werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt.
- Abrechnung und Vergütung
Die ambulanten Leistungen der PädIA werden grundsätzlich nach § 120 Abs. 1 SGB V nach den für Vertragsärzt:innen geltenden Vorgaben vergütet. Zusätzlich können nach § 120 Abs. 1a SGB V fall- oder einrichtungsbezogene Zusatzpauschalen für pädiatrische Spezialambulanzen vereinbart werden.
Für die PädIA wird eine eigene Betriebsstätten-Nummer (BSNR) vergeben; die Abrechnung erfolgt nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg.
- Zusammenarbeit und Qualität
Die PädIA arbeitet eng mit den niedergelassenen Vertragsärzt:innen zusammen. Nach Abschluss der Diagnostik oder Behandlung erhalten die Patient:innen sowie die weiterbehandelnden Ärzt:innen eine verbindliche Kurzinformation mit Diagnose, Therapieangaben und empfohlenen Maßnahmen. Es gelten die Qualitätssicherungsbestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung.