Bewertungsausschuss beschließt Neuregelung der Vorhaltepauschale

Die Grundsystematik der GOP 03040, also der jetzigen Vorhaltepauschale, die für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gezahlt wird, bleibt unverändert.

Hausärztinnen und Hausärzte erhalten sie weiterhin einmal im Behandlungsfall, wenn sie in dem Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet haben. Die GOP wird als Zuschlag zur Versichertenpauschale von der KV zugesetzt.

Die Bewertung der GOP 03040 wird zum 01.01.2026 von 138 auf 128 Punkte abgesenkt. Zusätzlich gelten weiterhin Zuschläge oder Abschläge in Abhängigkeit von der Praxisgröße. Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Hausarzt im Quartal erhalten eine etwas höhere Pauschale, bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Hausarzt erfolgt ein Abschlag. Neu ist ein Abschlag für Hausarztpraxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen im Quartal durchführen. Ihre Vorhaltepauschale wird um 40 Prozent gekürzt, da Impfen zur hausärztlichen Grundversorgung gehört.

Ergänzend wird ein gestuftes Zuschlagsmodell eingeführt. Um den Zuschlag zu erhalten, sind Kriterien für Leistungen der hausärztlichen Grundversorgung zu erfüllen.

Beispiele sind Haus- und Pflegeheimbesuche, Schutzimpfungen, Ultraschalldiagnostik und hausärztliche Basisdiagnostik wie Langzeit- oder Belastungs-EKG. Diese Leistungen müssen bezogen auf die Zahl der Behandlungsfälle einer Praxis in bestimmter Häufigkeit durchgeführt werden, um einen Zuschlag zu erhalten. Ein anderes Kriterium sind mindestens 14-tägig stattfindende Sprechstunden am Abend oder am Freitagnachmittag.

Hausärztinnen und Hausärzte, die zwei bis sieben der zehn Kriterien erfüllen, erhalten einen Zuschlag (GOP 03041) von 10 Punkten zur GOP 03040 (128 Punkte plus 10 Punkte). Erfüllt eine Praxis acht oder mehr Kriterien, bekommt sie einen höheren Zuschlag (GOP 03042) von 30 Punkten (128 Punkte plus 30 Punkte) und damit etwas mehr Geld als bisher.

Neue Abschlagsregelung

Hausarztpraxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen (gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses) im Quartal durchführen, erhalten einen Abschlag auf die Vorhaltepauschale von 40 Prozent.

Auf einen Blick: Die Vorhaltepauschale ab 2026:

1. GOP 03040 ohne Zuschlag (128 Punkte)
   – wird gezahlt, wenn die Praxis kein oder nur ein Kriterium erfüllt
2. GOP 03040 plus Zuschlag I – GOP 03041 (128 Punkte + 10 Punkte)
   – wird gezahlt, wenn die Praxis mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien erfüllt
3. GOP 03040 plus Zuschlag II – GOP 03042 (128 Punkte + 30 Punkte)
   – wird gezahlt, wenn die Praxis acht oder mehr Kriterien erfüllt

Wie bisher gilt zudem: Die Bewertung der GOP 03040 hängt auch von der Fallzahl ab – Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Hausarzt im Quartal erhalten einen Abschlag, Praxen mit mehr als 1.200 Fällen einen Zuschlag.

Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen haben KBV und GKV-Spitzenverband zwei Ausnahmeregelungen vereinbart. Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen. Eine weitere Ausnahme betrifft den 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale (GOP 03040), wenn eine Praxis zu wenig impft. Diese Abschlagsregelung gilt ebenfalls nicht für Schwerpunkt- und Substitutionspraxen. 

Als Schwerpunkt- bzw. Substitutionspraxen im Sinne dieser Ausnahmeregelungen gelten Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten (EBM-Abschnitt 30.10) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen.

Weitere Informationen finden Sie auf der Themenseite der KBV