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14.03.2019 Labor

Wirtschaftlichkeitsbonus (WiBo)

Für die wirtschaftliche Erbringung und Veranlassung von laboratoriumsmedizinischen Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM  wird weiterhin ein Bonus gezahlt (GOP 32001). Dabei werden die durchschnittlichen Laborkosten eines Arztes je Behandlungsfall (individueller Fallwert) mit den Kosten seiner Arztgruppe verglichen und auf dieser Basis individuell der Bonus berechnet. Es werden nur Behandlungsfälle berücksichtigt in welchen eine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abgerechnet wird.

Um die Höhe des zu vergütenden Wirtschaftlichkeitsbonus (WiBo) zu bestimmen werden die durchschnittlichen Laborkosten je Arztgruppe in einen unteren begrenzenden Fallwert (25. Perzentil) und einen oberen begrenzenden Fallwert (75. Perzentil)  vorgegeben. Liegt der arztpraxisspezifische Fallwert unterhalb des unteren begrenzenden Fallwertes (Wirtschaftlichkeitsfaktor 1), kommt der Wirtschaftlichkeitsbonus voll zur Auszahlung. Liegt der arztpraxisspezifische Fallwert oberhalb des oberen begrenzenden Fallwertes (Wirtschaftlichkeitsfaktor 0), kommt der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht zur Auszahlung. In allen anderen Fällen wird der Wirtschaftlichkeitsbonus anteilig in Abhängigkeit von der Höhe des arztpraxisspezifischen Fallwertes ausgezahlt.

Die Bewertung des Wirtschaftlichkeitsbonus variiert in der Höhe sowohl nach Quartal als auch nach Facharztgruppe. Der praxisspezifische Fallwert wird mit der Punktzahl der eigenen Fachgruppe multipliziert.

Beispiel

ArztgruppePunkte WiBoUnterer begrenzender Fallwert in EuroOberer begrenzender Fallwert in Euro
Allgemeinmedizin, hausärztliche Internisten und praktische Ärzte191,603,80
Innere Medizin, fachärztliche Internisten ohne SP151,204,60
Dermatologie100,502,30

 

Rechenbeispiele"Wirtschaftlichkeitsbonus"

Änderungen beim Ansetzen der Kennnummern

Im Zusammenhang mit der Neugestaltung des Wirtschaftlichkeitsbonus wird sich auch das Ansetzen der Kennnummern ab dem 1. April 2018 grundlegend ändern. Es bleibt zwar grundsätzlichd dabei, dass ein Ansetzen der Kennnummern dazu führt, das die hierdurch ausgelösten Kosten bei der Berechnung des Fallwertes außen vor bleiben. Der Unterschied zu der bisher gültigen Regelung besteht jedoch darin, dass die Ausnahmekennziffern nun an definierte Laboruntersuchungen gekoppelt sind. So werden bei Ansatz einer Kennziffer nicht mehr alle Laborleistungen auf dem Schein eines Patienten von der Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ausgenommen, sondern nur noch spezifische. Aus diesem Grund ist es zukünftig auch möglich und notwendig mehrere Kennnummern je Behandlungsfall anzugeben, sofern mehrere Untersuchungsindikationen vorliegen. Diese müssen nur in der eigenen Praxissoftware dokumentiert werden. Eine Angabe auf dem Laborschein nach Muster 10/10A entfällt somit.

Die Darstellung der Untersuchungsindikationen, Kennnummern und ausgenommenen Leistungen wird sich im EBM ab dem Quartal 2/2018 wie folgt gestalten:

Beispiel: Neue Darstellung im EBM ab dem 1. April 2018

UntersuchungsindikationKennnummerAusgenommene GOPen
Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga3200532058; 32066; 32070; 32071; 32781; 32823; 32827
Substitutionsgestützte Behandlung
Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
3201432137; 32140; 32141; 32142; 32143; 32144; 32145; 32146; 32147; 32148; 32292; 32293; 32314; 32330; 32331; 32332; 32333; 32334; 32335; 32336; 32337

Hieraus lassen sich die Laboruntersuchungen entnehmen, die bei Vorliegen einer bestimmten Untersuchungsindikation bezogen, überwiesen oder eigenerbracht werden können, ohne in die Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes einbezogen zu werden.

Beispiel: Patient mit der Untersuchungsindikation „Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga“

Bei Patient Max Mustermann liegt die Untersuchungsindikation „Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga“ vor. Der behan-delnde Arzt beauftragt hierzu folgende Laborleistungen:

  • freies T4 (GOP 32320)
  • Alpha-1-Fetoprotein (GOP 32350)
  • HBV-DNA quantitativ (GOP 32823)
  • HBs-Antigen (GOP 32781)
  • Buprenorphinhydrochlorid (GOP 32137)

Um das Budget zu entlasten, setzt der Arzt die Kennnummer 32005 für die o. g. Untersuchungsindikation an. Während nach der alten Regelung alle Laborleistungen des Patienten damit für die Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl unberücksichtigt blieben, werden ab dem 1. April 2018 nur die Laborleistungen HBV-DNA quantitativ und HBs-Antigen aus der Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ausgenommen, da diese als ausgenommene GOP für die o. g. Untersuchungsindikation im EBM aufgeführt sind.

Liegt bei dem Patienten Max Mustermann ebenfalls die Untersuchungsindikation „Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des G-BA“ vor, kann der veranlassende Arzt zusätzlich die Kennnummer 32014 in seiner Praxissoftware für den Patienten angeben. Dadurch würde die Leistung Buprenorphinhydrochlorid für Max Mustermann ebenfalls nicht in die Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes einfließen.

Die Kennnummern müssen nur einmal im Quartal in der Praxissoftware je Patient angegeben werden, auch wenn der Arzt weitere Laboruntersuchungen im Laufe des Quartals veranlasst.

Eine weitere wichtige inhaltliche Änderung betrifft die Kennnummer 32007. Während diese ehemals bei Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien oder bei prä- bzw. perinatalen Infektionen angesetzt werden konnte, gilt die 32007 zukünftig ausschließlich für Leistungen der Mutterschaftsvorsorge bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung. Bei Abrechnung der GOP 01770 entfällt diese somit.

Im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge können jedoch auch weiterhin einige Laborleistungen ohne Budgetbelastung bezogen, überwiesen oder eigenerbracht werden, da diese dem Kapitel 1.7.4 EBM zugeordnet sind. Die Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes beruht hingegen auf Leistungen der Kapitel 32.2 und 32.3 EBM. 

Beispiele zu Laborleistungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge nach Kapitel 1.7.4 EBM

  • TPHA/TPPA-Antikörper-Test
  • Rötelnantikörper-Bestimmung mittels Immunoassay
  • Untersuchung auf Rötelnantikörper der Klasse IgM mittels Immunoassay
  • Blutgruppen- und Rhesusfaktor Bestimmung
  • Antikörper-Nachweis

Bitte geben Sie in diesen Fällen die Schwangerschaft auf Muster 10/10A als Diagnose (z. B. Z34G) an. Für prä- bzw. perinatale Infektionen kann für spezifische Laborleistungen zukünftig die Kennnummer 32024 angesetzt werden.