Neue Honorarverteilung ab 2021

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), die Weiterentwicklung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie die Corona-Pandemie haben dafür gesorgt, dass die bisherige Systematik der Leistungsbudgets an ihre Grenzen kommt. Die wechselhaften und von der Normalität abweichenden Leistungsanforderungen bieten keine transparente Datengrundlage und führen zu Verzerrungen bei den Leistungsbudgets. Aufgrund dessen werden die Individuellen bzw. Praxisindividuellen Leistungsbudgets von der neuen, sogenannten Garantiequote abgelöst.

Das Vergütungssystem der vertragsärztlichen Versorgung lässt sich dabei auch weiterhin in die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) und die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) unterteilen. Während die Leistungen im Rahmen der EGV direkt bei den Krankenkassen angefordert und zu 100 % vergütet werden, ist das Budget für die MGV begrenzt und muss nach den Regularien des Verteilungsmaßstabes verteilt werden. Im Bereich der MGV hat die Vertreterversammlung nun eine neue Honorarverteilung in Kraft gesetzt und den Verteilungsmaßstab entsprechend angepasst. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei vor allem auf dem Wegfall des individuellen Vorjahresbezugs. Zudem ist es uns ein Anliegen, den Honorarbescheid nachvollziehbarer und transparenter zu gestalten. Diese Ziele werden mit der neuen Garantiequote erreicht. Die Garantiequote gewährleistet die Vergütung der abgerechneten Leistungen innerhalb einer Arztgruppe zu einem festgelegten Prozentsatz. Das bedeutet, es wird ab dem Quartal 1/2021 kein individuelles Informationsschreiben mehr verschickt, da die Garantiequote innerhalb der eigenen Arztgruppe für jedes Mitglied gleich ist und vor Quartalsbeginn auf der Homepage der KV Hamburg eingesehen werden kann.

Die Garantiequote gewährleistet die Vergütung der abgerechneten Leistungen innerhalb der Arztgruppenkontingente (AGK) und Leistungskontingente (LK) jeweils mindestens zu einem festgelegten Prozentsatz.

Zur Garantiequote werden gemäß des Verteilungsmaßstabs der KV Hamburg alle Leistungen honoriert, die nicht entweder extrabudgetär von den Krankenkassen vergütet werden oder einem der folgenden besonderen Grundbetragsvolumina unterliegen: Laborleistungen Muster 10 und Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus, Notfallleistungen, Leistungen der Humangenetik sowie Pauschalen der fachärztlichen Grundversorgung. Unter die extrabudgetär zu vergütenden Leistungen fallen auch die Leistungen, die Sie im Rahmen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) erbringen. Alle darüber hinausgehenden Leistungen unterliegen der jeweiligen Garantiequote.

Die Vergütung zu der Garantiequote wird in jedem Fall sichergestellt und dient vor allem der Kalkulationssicherheit. Die finale Auszahlungsquote wird jedoch anhand der zur Verfügung stehenden Mittel im jeweiligen Kontingent berechnet und kann dementsprechend höher ausfallen. Reicht das Geld im Kontingent hingegen nicht aus, um die Garantiequote zu bedienen, werden die fehlenden Finanzmittel aus dem jeweiligen versorgungsbereichsspezifischen Honorarausgleichsfonds entnommen.

Ausgenommen davon sind die AGK der Arztgruppen der Humangenetiker, Pathologen, Strahlentherapeuten, Transfusionsmediziner, MKG-Chirurgen und Übrigen ermächtigten Einrichtungen sowie die LK Laborgemeinschaft Hausärzte und Laborgemeinschaft Fachärzte. Die Vergütung dieser Leistungen erfolgt bei ausreichenden Mitteln zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung, andernfalls werden die Preise nach den verfügbaren Mitteln quotiert. Für alle anderen AGK und LK gilt die Garantiequote.

Die Höhe der Garantiequote ermittelt sich anhand der Auszahlungsquote der Arztgruppe im Vorjahresquartal unter Berücksichtigung von erwarteten Veränderungen des Vergütungsumfanges sowie Schätzungenauigkeiten. Außerdem werden Abweichungen der Leistungsmenge vom Vorjahresquartal zu vergangenen Quartalen einbezogen, um mögliche Schwankungen in die Ermittlung der Garantiequote einfließen zu lassen.

Berechnung der Garantiequote

Die Vergütung der Leistungen zu dieser Quote wird von der KV Hamburg garantiert. Dadurch wird nicht nur die Kalkulationssicherheit gewährleistet, unsere Mitglieder können auch tagesaktuell ihre „Mindest-Honorarauszahlung“ errechnen. Die finale Auszahlungsquote zur Honorarauszahlung wird bei ausreichenden Mitteln höher ausfallen, da für die Honorarauszahlung die Honoraranforderung ins Verhältnis zum Kontingent gesetzt wird.

Für die neue Honorarverteilung werden aus den jeweiligen versorgungsbereichsspezifischen Vergütungsvolumina neben den Arztgruppenkontingenten (AGK) folgende Leistungskontingente (LK) gebildet.

Im Vergleich zur bisherigen Systematik werden keine LKs für „Präsenz- und Eigenlaborleistungen“ gebildet. Diese werden nun innerhalb der jeweiligen AGK vergütet. Weiterhin entfällt im hausärztlichen Versorgungsbereich die Bildung der Kontingente für die Vergütung der Nichtärztlichen Praxisassistenten, Chronikerpauschale sowie der Strukturpauschale aus dem AGK. Diese unterliegen, ebenso wie die geriatrischen und sozialpädiatrischen Leistungen, zukünftig der Garantiequote in dem AGK.

Außerdem werden innerhalb des LK Histologie/Zytologie histologische und zytologische Auftragsleistungen der Hautärzte, Frauenärzte und Pathologen des Abschnitts 19.3 EBM einschließlich der Kostenpauschalen nach GOP 40100 EBM vergütet. Anders als in den vorherigen Quartalen erfolgt die Honorierung für alle anderen MGV-Leistungen der Pathologen, für die keine gesonderten Regelungen vorgegeben sind, innerhalb des AGK.

Sollte nach Durchführung der Honorarabrechnung in einzelnen Kontingenten eine Finanzierung über 100 % erreicht werden, so werden diese überschießenden Mittel auf die übrigen AGK und LK verteilt und erhöhen somit die Auszahlung im Abrechnungsquartal. Die nachfolgende Tabelle beschreibt die Verteilungssystematik anhand eines fiktiven Beispiels:

Das AGK/LK mit der größten Differenz bis zu einer 100 % Auszahlung (Arztgruppe A) erhält somit den größten absoluten Wert. Prozentual gesehen verteilt sich das Geld aber für die fehlenden Mittel bis zu einer 100 %-Auszahlung gleich. Bei dieser Systematik bilden die LK „CT Radiologen“, „MRT Radiologen“ sowie „MRT Nuklearmediziner“ eine Ausnahme. Aus diesen Kontingenten werden keine Mittel entnommen, nur hinzugeführt. Im Rahmen der Zuführung von Geldern wird für die Berechnung des Differenzvolumens zur 100 %-Auszahlung für die LK „MRT Radiologen“ und „MRT Nuklearmediziner“ die abgestaffelte Honoraranforderung herangezogen. Eigene überschießende Kontingentanteile werden hierbei jeweils zur Erhöhung des 10%-igen Grenzwerts verwendet. Für das LK „CT Radiologen“ stehen übrig gebliebene Gelder in Folgequartalen zur Verfügung.

Innerhalb der AGK und LK des fachärztlichen Grundbetragsvolumens werden die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM kontingentbezogen vorab zu 100 % vergütet. Die Garantiequote bezieht sich jeweils auf die danach verbleibenden Leistungen.

Die zu vergütenden anästhesiologischen Leistungen, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind, werden innerhalb des AGK der Anästhesisten ebenfalls zu 100 % vergütet. Die Garantiequote bezieht sich auf die danach verbleibenden Leistungen.

Aus den LK Radiologen CT bzw. Radiologen MRT und Nuklearmediziner MRT werden die Leistungen des Abschnitts 34.3 EBM bzw. 34.4 EBM honoriert, für die ebenso jeweils eine Garantiequote gilt. Darüber hinaus erfolgt in den LK Radiologen MRT und Nuklearmediziner MRT eine Abstaffelung der zu vergütenden Leistungsmenge, welche die Grundlage für die Auszahlungsquote bildet. Die angeforderten Leistungen werden je Arzt bis zu 150 % der durchschnittlichen Leistungsmenge innerhalb der eigenen Arztgruppe berücksichtigt. In die Durchschnittsberechnung werden alle Ärzte der Arztgruppe mit ihrem Zulassungsumfang einbezogen, die mindestens eine MRT-Leistung abgerechnet haben. Die darüber hinausgehende Leistungsanforderung wird mit 10 % berücksichtigt.

Aus dem LK Histologie/Zytologie werden die histologischen und zytologischen Auftragsleistungen der Hautärzte, Frauenärzte und Pathologen des Abschnitts 19.3 EBM einschließlich der Kostenpauschalen nach der GOP 40100 EBM vergütet. Für die Leistungen des Abschnitts 19.3 EBM wird eine Garantiequote festgelegt. Die Vergütung der Kostenpauschalen nach der GOP 40100 EBM erfolgt zu 100 %. Anders als in den vorherigen Quartalen erfolgt die Honorierung für alle anderen MGV-Leistungen der Pathologen, für die keine gesonderten Regelungen vorgegeben sind, innerhalb ihres AGK.

Die Laborleistungen Muster 10 und der Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus werden unter Beachtung der KBV-Vorgaben mit einer Mindestquote in Höhe von 89 % vergütet.

Die Notfallleistungen und die Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung (PFG)  werden zu 100 % ausgezahlt.

Die Vergütung der humangenetischen Leistungen erfolgt bei ausreichenden Mitteln zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung, andernfalls werden die Preise nach den verfügbaren Mitteln quotiert.

Die Leistungen der Strahlentherapie des Kapitels 25 EBM werden in den Jahren 2021 und 2022 innerhalb der MGV vergütet. Hierzu wird ein gesondertes Honorarkontingent zur Verfügung gestellt, welches sich aus vom Bewertungsausschuss errechneten Finanzmitteln zuzüglich eines von der KBV simulierten FKZ-Saldos ergibt. Die Vergütung der Leistungen erfolgt bei ausreichenden Mitteln zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung, andernfalls werden die Preise nach den verfügbaren Mitteln quotiert.

Durch die neue Honorarsystematik werden Dynamiken unmittelbar abgebildet. Dadurch können Patientenzuströme, z. B. durch die Übernahme der Versorgung von Patienten aus umliegenden Praxen, direkt im Abrechnungsquartal berücksichtigt werden, ohne dass es über ein Antragsverfahren einer Vergütungsanpassung bedarf. Auch Anträge aufgrund eines Wiedereinstiegs nach der Elternzeit oder einer Erkrankung, welche bisher das Individuelle Leistungsbudget im Abrechnungsquartal minimiert haben, entfallen zukünftig. Dennoch wird es weiterhin die Möglichkeit geben, Anträge aus Härtefall- oder Sicherstellungsgründen zu stellen.

Der Verteilungsmaßstab sieht vor, dass auf Antrag eine Vergütungsanpassung aus Härtefall- und Sicherstellungsgründen erfolgen kann.

Zudem kann ein Antrag auf Vergütungsanpassung für den Zeitraum der Beschäftigung eines nach § 75a SGB V geförderten Weiterbildungsassistenten im Bereich der grundversorgenden fachärztlichen Versorgung – mit Ausnahme der Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin – gestellt werden.

Aufgrund der durch die Corona-Pandemie abweichenden Leistungsmenge in den Quartalen 1/2020 und 2/2020 wird für die Berechnung der AGK zur Ermittlung der Auszahlungsquoten der Leistungsbedarf des Quartals 4/2019 herangezogen. Hierbei werden sowohl die Weiterentwicklung des EBM als auch die regelhaften Abweichungen der Leistungsbedarfsanteile des 4. Quartals eines Jahres zu einem 1. und 2. Quartal berücksichtigt.

Darüber hinaus werden die EGV-vergüteten Leistungen, die in den Quartalen 3/2020 und 4/2020 im Zusammenhang mit Corona standen (Kennziffer 88240) und eigentlich innerhalb der MGV vergütet worden wären, in den Quartalen 3/2021 und 4/2021 bei der Berechnung der AGK und LK miteinbezogen.