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Mit der Gesundheitsreform 2004 hat der Gesetzgeber die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und damit die Ablösung der alten Krankenversichertenkarte beschlossen. Seit dem 1. Januar 2015 gilt ausschließlich die elektronische Gesundheitskarte als Nachweis, um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen zu können.

Die elektronische Gesundheitskarte mit Lichtbild trägt dazu bei, eine missbräuchliche Inanspruchnahme von Leistungen einzudämmen. Sie ist technisch so vorbereitet, dass nach und nach weitere Anwendungen hinzugefügt werden können.
Auf der Karte gespeichert sind Daten des Versicherten wie Name, Geburtsdatum, Adresse, Versichertennummer und Versichertenstatus. Zudem ist bis auf einzelne Ausnahmen, ein Foto abgebildet.

Weitere Funktionen, wie der Austausch von Patientendaten, sollen mit Beginn des Online-Rollouts freigeschaltet werden.

 


 

Fallbeispiele "eGK" - Was müssen Praxen beachten?

Fallbeispiel

Vorgehensweise

Ein Patient ruft an, um einen Termin zu vereinbaren. Welchen Hinweis können wir dem Patienten bereits im Vorwege geben, um Unannehmlichkeiten zu vermeiden?

Der Patient sollte nach Möglichkeit im Vorwege darauf hingewiesen werden, dass er am Behandlungstag zwingend einen Versichertennachweis (elektronische Gesundheitskarte [eGK] oder Anspruchsnachweis gemäß § 19 Abs. 2 BMV-Ä) vorlegen muss.

 

 

Unser Patient hat keine eGK dabei, stattdessen aber einen gültigen Anspruchsnachweis i. S. v. 19 Abs. 2 BMV-Ä. Was für Besonderheiten ergeben sich?

Bitte übernehmen Sie die Stammdaten aus der Bescheinigung manuell in Ihr Praxisverwaltungssystem. Eine Unterschrift des Patienten auf dem Abrechnungsschein ist nicht erforderlich; die eGK muss nicht nachgereicht werden.
Hinweis:
Den Anspruchsnachweis („Mitgliedsbescheinigung“) stellt die Krankenkasse nur im Ausnahmefall zur Überbrückung von Übergangszeiten aus, bis der Versicherte eine elektronische Gesundheitskarte erhält.

Unser Patient kann uns beim ersten Besuch im Quartal weder eine gültige eGK, noch einen gültigen Anspruchsnachweis vorlegen.
Wie ist nun zu verfahren? (In diesem Beispiel ist der Kostenträger die GKV)

Ihr Patient hat die Möglichkeit bis zum Quartalsende eine gültige eGK oder einen gültigen Anspruchsnachweis nachzureichen. Frühestens zehn Tage nach der ersten Inanspruchnahme darf der Vertragsarzt eine Vergütung fordern. Diese muss allerdings zurückerstattet werden, wenn Ihr Patient eine gültige eGK oder einen gültigen Anspruchsnachweis seiner Krankenkasse bis zum Quartalsende vorlegt. Deshalb ist es sinnvoll, eine Privatliquidation erst nach Ablauf des Quartals auszustellen. Es wird zudem empfohlen, den Patienten schriftlich darüber zu informieren, dass bei Nichtvorlage eines gültigen Versichertennachweises bis zum Ende des Quartals eine Privatliquidation erfolgt. Wir raten Ihnen in solchen Fällen, die Identität des Patienten für die etwaige Erstellung der Privatliquidation zu überprüfen und zu dokumentieren (Personalausweis etc.). Verordnen Sie dem Patienten Arznei-, Verband-, Heil- und/oder Hilfsmittel, so erfolgt dies auf einem Privatrezept. Vermerken Sie hierbei anstelle des Kassennamens den Hinweis „ohne Versicherungsnachweis“. Ihr Patient trägt die Kosten in diesem Fall selbst, kann aber versuchen, sich das Geld von seiner Krankenkasse erstatten zu lassen.

Hinweis:
Nach §13 Abs. 7 BMV-Ä sind Sie in diesem Fall berechtigt, die Behandlung zu verweigern. Dies gilt nicht bei akuter Behandlungsbedürftigkeit sowie für die nicht persönliche Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Versicherten und auch nicht für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Uns stellt sich ein Patient mit einer eGK ohne Lichtbild vor. Ist eine eGK ohne Lichtbild überhaupt zulässig?

Ja, hier handelt sich dennoch um einen gültigen Versichertennachweis. Es bestehen für bestimmte Versichertengruppen Ausnahmeregelungen von der Lichtbildverpflichtung. Folgende Versichertengruppen unterliegen nicht der Lichtbildverpflichtung:
- Versicherte unter 15 Jahren
- Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist
Bei einer eGK ohne Lichtbild beschränkt sich die Verpflichtung zur Identitätsprüfung auf die Angaben zum Alter und zum Geschlecht.

Wir können die eGK unseres Patienten aufgrund technischer Probleme nicht einlesen, da unser Kartenlesegrät defekt ist. Dürfen wir ein Ersatzverfahren anlegen?

Ja. In diesem Fall ist nach Ziffer 2.4. Anhang 1 zu Anlage 4a BMV-Ä das Anlegen eines Ersatzverfahrens zulässig.
Der Patient muss durch seine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein bestätigen, dass für ihn Versicherungsschutz besteht. Dies gilt nicht für Vordruckmuster 19, sofern es im Notfalldienst verwendet wird. Sollte es im weiteren Verlauf des Quartals möglich sein, die eGK des Versicherten einzulesen, ist der Abrechnungsschein in Ihrem Praxisverwaltungssystem (PVS) zu aktualisieren.

Unser Patient legt eine eGK vor, die dem Patienten
nicht eindeutig zuzuordnen ist. Wie ist nun
weiter vorzugehen?

Wird die eGK eindeutig missbräuchlich verwendet, darf sie nicht akzeptiert werden. Wird trotz erkennbar missbräuchlicher Verwendung der eGK eine Leistung erbracht oder eine Verordnung in Anspruch genommen, kann die Krankenkasse dafür vom Arzt ggf. Schadenersatz verlangen (§ 48 Abs. 4 BMV-Ä).
Sie sind verpflichtet, die betroffene Krankenkasse zu informieren. Wir empfehlen, sich die Mitteilung über eine offensichtlich unzulässige Verwendung der eGK schriftlich durch die Krankenkasse bestätigen zu lassen. Andernfalls besteht die Gefahr, dass die Krankenkasse Ihnen gegenüber später Schadenersatz geltend macht.

Unser Patient legte uns eine vermeintlich gültige eGK vor, bei dem sich im Nachhinein dann herausstellte, dass die Karte keine Gültigkeit hatte.
Sind wir für den entstandenen Schaden haftbar?

Nein, sofern der Missbrauch für Sie nicht erkennbar war, besteht Ihrerseits keine Haftung (§ 48 Abs. 4 BMV-Ä).

Ich habe im Hausbesuch kein mobiles Lesegerät zur Verfügung gehabt, sodass die eGK des Patienten nicht eingelesen werden konnte. Darf ich ein Ersatzverfahren anlegen?

Ja, in diesem Fall ist nach Ziffer 2.4 Anhang 1 zu Anlage 4a BMV-Ä das Anlegen eines Ersatzverfahrens zulässig. Der Patient muss durch seine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein bestätigen, dass für ihn Versicherungsschutz besteht. Dies gilt nicht für Vordruckmuster 19, sofern es im Notfalldienst verwendet wird. Sollte es im weiteren Verlauf des Quartals möglich sein, die eGK des Versicherten einzulesen, ist der Abrechnungsschein in Ihrem Praxisverwaltungssystem (PVS) zu aktualisieren.

Ein Patient stellt sich lediglich mit einem Überweisungsschein in meiner Praxis vor. Seine eGK oder einen Anspruchsnachweis legt er nicht vor. Dürfen wir die Daten des Überweisungsscheines übernehmen und ein Ersatzverfahren anlegen?

Nein, ein Überweisungsschein ist kein gültiger Versichertennachweis. Das Anlegen eines Ersatzverfahrens ist in diesem Fall nicht zulässig. Die Vorgehensweise ist in diesem Fall analog zum Fallbeispiel „Ihr Patient kann weder eine eGK, noch einen Anspruchsnachweis vorlegen“. D.h., Nachreichung der eGK oder eines Anspruchsnachweises bis zum Quartalsende möglich; Privatliquidation frühestens 10 Tage nach erster Inanspruchnahme möglich, etc.

 

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