Sie befinden sich hier: Ärzte und PsychotherapeutenAbrechnung ♦ EBM

Hausarzt-EBM-FAQ

Hier finden Sie eine Übersicht zu oft gestellten Fragen, die unser Infocenter zum Thema "Hausarzt-EBM" erreichen.

 

 


GOP 03000 EBM und 04000 EBM (Versichertenpauschalen) - Altersspezifizierung

 

Was ist der Unterschied zwischen der GOP 03000 und der GOP 04000?

Die GOP 03000 ist die Versichertenpauschale für die Hausärzte und die GOP 04000 ist die Versichertenpauschale für die Kinderärzte.

Wie kann man die Altersspezifizierung zur Versichertenpauschale in das Praxisverwaltungssystem (PVS) eingeben?

Wenn die Praxen die GOP 03000 (bzw. 04000) in ihr PVS eintragen, wird sie automatisch in die altersspezifische GOP gewandelt. Sollten Praxen dennoch die GOP 03000 (bzw. 04000) in Ansatz gebracht haben, wird diese vom Regelwerk in der KVH gewandelt.

Warum gibt es für die Versichertenpauschale bei Kinderärzten eine
Altersdifferenzierung bis 76 Jahre?

Da Kinderärzte in Ausnahmefällen auch Erwachsene (z. B. die Eltern) mitbehandeln dürfen.



 


GOP 03040 EBM (Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen
Versorgungsauftrages)

 

Wird die „Vorhaltepauschale“ (GOP 03040) bei allen Patienten automatisch von der KV zugesetzt?

Ja, grundsätzlich ist dies der Fall. In dem Behandlungsfall, in dem der Patient ausschließlich hausärztlich behandelt wurde, setzt die KV die Leistung hinzu. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Leistung von der Praxis hinzugesetzt werden müsste, wenn sie in die Honorarstatistik der PVS einfließen soll.

 


 


Abrechnung der Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221 EBM)

 

In welchem Fall und wie kann man die Chronikerpauschalen abrechnen?

Die GOP 03220 ist ein Zuschlag zur Versichertenpauschale und wird für die kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung abgerechnet, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale in mindestens drei Quartalen ein Arzt-Patienten-Kontakt in derselben Praxis wegen dieser Erkrankung stattgefunden hat. Hat der Kontakt in einer anderen Praxis stattgefunden, so muss dies durch den Arzt dokumentiert und die Ziffern mit dem Kennzeichen „H“ ergänzt werden. Sie ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig und fordert einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt.
Die GOP 03221 ist ein Zuschlag zur GOP 03220. Inhaltlich hat sie zusätzlich zur Legende der GOP 03220 allerdings als obligaten Leistungsinhalt mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte. Sie wird vom Arzt beim zweiten Kontakt angesetzt.
Ist nur die GOP 03220 angesetzt und sind weitere Kontakte erkennbar, setzt die KV Hamburg die GOP 03221 automatisch zu. Wird nur die GOP 03221 angesetzt, ist das kein automatischer Nachweis über die Erbringung der Leistung gemäß GOP 03220. Die KVH wird in solchen Fällen bei den Ärzten nachfragen, ob der Inhalt der GOP 03220 erbracht ist und die Ziffer nachgetragen werden soll. Inwieweit die jeweiligen Softwarehäuser die sehr kurzfristige Änderung der GOP in die PVS- Systeme integrieren konnten, entzieht sich der Kenntnis der KVH.

Kann die „Vorhaltepauschale“ (GOP 03040) neben der Chronikerpauschale abgerechnet werden?

Ja, das kann sie.

Wann gilt ein Patient als chronisch krank?

Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist: a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor. b) Es liegt ein Grad der Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von jeweils mindestens 60 % vor, wobei beides nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit begründet sein muss.
c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Der Arzt muss nach den o. g. Vorgaben medizinisch beurteilen, ob ein Patient chronisch krank ist.

 


 


Pauschale zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung - PFG

 

Wird die PFG automatisch von der KVH zugesetzt?

Ja, das wird sie.

 


 


Geriatrische und palliativmedizinische Versorgung (GOPs 03360, 03362, 03370 bis 03373 EBM)

 

Benötigt man für die Erbringung und Abrechnung der geriatrischen bzw.
palliativmedizinischen Versorgung eine gesonderte Genehmigung der KV Hamburg oder eine Zusatzbezeichnung?

Keins von beidem ist erforderlich.