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Zur Geschichte des KV-Systems

 

Wie entstand das heutige Gesundheitssystem?

Im Jahr 1881 verlas Bismarck vor dem Reichstag eine „Botschaft seiner Majestät“, in der der Auftrag erteilt wurde, eine Krankenversicherung für Arbeiter zu schaffen. 1883 wurde ein entsprechendes Gesetz erlassen, von dem man heute sagen kann, dass es die Geburtsstunde der gesetzlichen Krankenversicherung war. Damals entstand die allgemeine Versicherungspflicht und die Ärzte handelten Einzelverträge mit den Krankenkassen aus. Die Einzelverträge brachten eine Reihe von Problemen mit sich. Es stand im Belieben jeder einzelnen Krankenkasse, mit den Ärzten Verträge abzuschließen, wobei sie die Zahl der für sie tätigen Ärzte selbst bestimmen konnte. Die Bezahlung war bei fast jeder Krankenkasse eine andere, die Arbeitsverteilung unter den Ärzten so ungleich wie nur möglich. Deshalb gründeten die Ärzte im Jahr 1900 den Hartmannbund als „Kampfverband der Ärzte“. Der Hartmannbund forderte damals:
  • die Ablösung der Einzelverträge durch einen Kollektivvertrag
  • die freie Arztwahl und
  • das Einzelleistungsprinzip.

Abkommen aus Berlin und Hamburg

Ärzte und Kassen stritten sich viele Jahre bis 1913 schließlich das Berliner Abkommen für kurze Zeit für Frieden sorgte. Dieser Frieden wurde durch immer neue Streitigkeiten mit verschiedenen Ärztestreiks zerstört. In Hamburg wurde 1919 mit der Vereinigung der Krankenkassenärzte Groß-Hamburgs die Vorläuferorganisation der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg gegründet. Die Kassenärzte traten als organisatorische Einheit auf und wurden nicht mehr von einzelnen, sondern von allen am sogenannten „Hamburger Abkommen“ beteiligten Krankenkassen gemeinsam unter Vertrag genommen.

 

Die Geburtsstunde des Zulassungsausschusses

1923 griff der Staat mit einer Notverordnung erstmals in das bis dato privatrechtliche Verhältnis zwischen Ärzten und Kassen ein. Mit der Notverordnung wurde der Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen gegründet und eine Richtlinie über die Zulassung zur Kassenarztpraxis erlassen. Quasi die Geburtsstunde des heutigen Zulassungsausschusses.

 

 

Die Einführung der Kassenärztlichen Vereinigungen

Die zunehmende Verschärfung der Wirtschaftskrise führte zu einem weiteren Eingreifen des Staates. Er schuf 1931 mit einer weiteren Notverordnung die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Nach der Machtübernahme der NSDAP 1933 wurden die ärztlichen Standesorganisationen „gleichgeschaltet“. Im August 1933 verlor die KV Hamburg ihren unabhängigen Status und ging in der Kassenärztlichen Vereinigung Deutschlands auf. Nach dem Krieg wurde die KV Hamburg von Funktionären aus der Zeit vor 1933 weitergeführt.

 

 

Der Status „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ für KVen

1955 wurde das System der Kassenärztlichen Vereinigungen mit der Schaffung des Kassenarztrechtes als Bestandteil der Reichsversicherungsordnung (RVO) bestätigt. Die Ärzte erhielten mit den KVen das Monopol auf die ambulante Versorgung gesetzlich Versicherter und verzichteten dafür auf ihr Streikrecht. Die KVen wurden zu Körperschaften des öffentlichen Rechts und bekamen den Sicherstellungsauftrag*, den Gewährleistungsauftrag** und es wurden Regelungen zu Vertragsverhandlungen und anderen Regularien*** getroffen.

 

 

Das SGB V

1988 wurde das Kassenarztrecht mit der Einführung des 5. Sozialgesetzbuches (SGB V) neu gestaltet. Das SGB V löste die bisherigen Bestimmungen der RVO ab. Die wichtigsten Bestimmungen waren:
    * Einführung des Begriffs Beitragssatzstabilität
    * Erweiterung der Wirtschaftlichkeitsprüfung
    * Einbeziehung der Ersatzkassen in die gesetzlichen Regelungen

 

 

Die Schaffung der Budgets

1993 schuf der Gesetzgeber mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) die strikte Kopplung der Gesamtvergütung an die Grundlohnsummenentwicklung. Außerdem wurden die Arznei- und Heilmittelbudgets und Zulassungssperren bei Überversorgung geschaffen. 1999 kamen mit dem Psychotherapeutengesetz (PsychThG) die nichtärztlichen Psychotherapeuten ins KV-System. Ebenfalls 1999 trat das GKV-Solidaritätsgesetz (GKV-SolG) in Kraft. Es sorgte u.a. für:

    * Unbefristete Arznei- und Heilmittelbudgets
    * Unbefristete Budgetierung der Gesamtvergütung

 

Integrierte Versorgung und Selektivverträge

Im Jahr 2000 folgte schon die nächste Gesundheitsreform. Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 legte die Einzelbudgets für Ärzte fest. Mit der Einführung der „Integrierten Versorgung“ hat der Gesetzgeber den Anfang für mehr Wettbewerb im Gesundheitssystem gemacht. In den nächsten Jahren folgten noch weitere Reformen, die den Sicherstellungsauftrag der KVen durchlöcherten (z.B. § 73 b und c SGB V****). Der Gesetzgeber möchte mehr Wettbewerb im Gesundheitssystem, hat aber keine Wettbewerbsordnung wie in anderen Berufen festgelegt. Einzelvertragsformen, die an der KV vorbei organisiert werden, werden mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 weiter gestärkt. Ihrem Umfang und ihrer Ausbreitung sind keinerlei gesetzliche Grenzen gesetzt.

 

* Sicherstellung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung Die KVen haben dafür zu sorgen, dass die vertragsärztliche Versorgung von Patienten im ambulanten Versorgungsbereich sichergestellt ist. Der Sicherstellungsauftrag umfasst auch einen ausreichenden Notfalldienst zu den sprechstundenfreien Zeiten.


** Gewährleistungspflicht gegenüber den Krankenkassen und ihren Verbänden, die vertragsärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß durchzuführen Die KVen haben dafür zu sorgen, dass die Qualität der ärztlichen Versorgung stimmt und dass sie gleichzeitig vertragskonform erbracht wird. Das bedeutet die Kontrolle der Qualität der Leistungen und deren ordnungsgemäße Abrechnung.


*** Vergütung und andere Regularien wie z.B. die Impfvereinbarung werden von den Partnern der Gemeinsamen Selbstverwaltung (Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen) ausgehandelt. Im Falle einer Nichteinigung unterwerfen sich beide Partner einer Schiedslösung.


**** Die Paragrafen 73 b und c des SGB V regeln die Hausarztzentrierte Versorgung und die Fachärztlichen Selektivverträge, die an der KV vorbei geschlossen werden können (§ 73 c) bzw. müssen (§ 73 b).