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Nachvergütung Psychotherapie für die Quartale 1/2009 bis 4/2018

Gemäß § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V muss durch die Bewertungen für die psychotherapeutischen Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleistet sein. Mit dem vorliegenden Beschluss des Bewertungsausschusses werden rückwirkend ab dem Jahr 2009 die Bewertungen der psychotherapeutischen Leistungen und die Strukturzuschläge des Kapitels 35.2 EBM sowie die ab dem 01.04.2017 neu eingeführten Leistungen der psychotherapeutischen Sprechstunde (GOP 35151 EBM) und der psychotherapeutischen Akutbehandlung (GOP 35152 EBM) stufenweise angehoben.

Die wichtigsten Informationen und häufigsten Fragen werden nachfolgend für Sie erläutert.

 


Wie kommt es zu den unterschiedlichen Bewertungen der GOP in den verschiedenen Zeiträumen?

Mit dem Beschluss wird eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleistet, um die gesetzlichen Erfordernisse zu erfüllen und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Rechnung zu tragen. Dazu wurden u. a. Erhebungen des Statistischen Bundesamtes zur „Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Praxen von psychologischen Psychotherapeuten“ herangezogen. Somit führen die Veränderungen von den im Beschluss beschriebenen Betriebs- und/oder Personalkosten zu unterschiedlich hohen Anpassungen der GOP. Für welche Zeiträume welche Leistungen in welcher Höhe angepasst wurden sowie weitere Details der Berechnungen können dem Beschluss des Bewertungsausschusses  und den entscheidungserheblichen Gründen entnommen werden.

 

Wer wird bei der Nachvergütung berücksichtigt?

Die sich aus den geänderten Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen ergebenden Nachvergütungen werden nur für Vertragsärzte und -psychotherapeuten geleistet, deren Honorarbescheide für die jeweiligen Quartale noch nicht bestandskräftig sind. Daher werden, gemäß des Beschlusses, nur die Vertragsärzte und -psychotherapeuten berücksichtigt, welche gegen die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen und Strukturzuschläge des Kapitels 35.2 EBM sowie den neu eingeführten Leistungen GOP 35151 und 35152 EBM Widerspruch eingelegt haben. Eine Ausnahme stellt das Quartal 4/2018 dar. Hier werden alle Vertragsärzte und -psychotherapeuten berücksichtigt, welche die entsprechenden Leistungen abgerechnet haben. Da zum Zeitpunkt des Beschlusses der Honorarbescheid noch nicht bestandskräftig abgeschlossen war, aber die Änderungen der Bewertung der GOP in der Honorarabrechnung nicht mehr berücksichtigt werden konnten.

 

Wenn in der Honorarabrechnung ein Vorbehalt aufgeführt wurde, gilt dieser dann auch für die Nachvergütung?

Nein, der Vorbehalt im Honorarbescheid hätte speziell für den Sachverhalt erlassen werden müssen, dass im Fall einer rückwirkenden Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen eine entsprechende Anpassung auch dann erfolgt, wenn der Honorarbescheid bestandskräftig geworden ist. Ein solcher Vorbehalt wurde durch die KVHH nicht erlassen.

 

Was wird im Bescheid dargestellt?

Im Bescheid wird die ermittelte Gesamtgutschrift für den gesamten Nachvergütungszeitraum der Honorareinheit dargestellt. Des Weiteren wird es eine separate Anlage geben, in der die Honoraranforderungserhöhungen und die daraus resultierenden Gutschriften je Quartal dargestellt sind. Honorareinheiten, die einer Leistungsbeschränkung unterliegen, werden bezüglich der Leistungsobergrenze eine weitere Anlage erhalten.


Hinweis:
Für die Jahre 2009 bis 2012 wurden die Leistungen des Kapitels 35.2 EBM budgetiert vergütet. Aus diesem Grunde ist es möglich, dass die Summe der Erhöhung der Honoraranforderung der Leistungen des Kapitel 35.2 EBM sowie der Strukturzuschläge nicht der errechneten Gutschrift entspricht, da hier die Auszahlungsquote des entsprechenden Quartals berücksichtigt wurde.
Weiterhin wird dem Bescheid ein Formular beigefügt sein, welches nur für bereits beendete Honorareinheiten relevant ist. Mit Hilfe dieses Formulars bitten wir die beendeten Honorareinheiten, eine aktuelle Bankverbindung der Abteilung Ärztekontokorrent mitzuteilen.

 

Wann erhalten die Psychotherapeuten die Bescheide?

Der Versand der Bescheide ist für Ende September 2019 geplant. Bitte beachten Sie, dass bei beendeten Honorareinheiten der Bescheid nur an die zugelassenen Vertragsärzte und
-psychotherapeuten gesendet wird, welche am letzten Tag des Bestehens der BAG in dieser tätig waren.

 

Wann wird das Geld aus der Nachvergütung ausgezahlt?

Das Buchungsdatum für die Gutschriften wird ca. 4 Wochen nach dem Versanddatum liegen, damit beendete Honorareinheiten ausreichend Zeit haben, nach Erhalt des Bescheides eine aktuelle Kontoverbindung an die Abteilung Ärztekontokorrent zu melden.

 


Beendete Honorareinheiten können bereits jetzt mit dem Formular die aktuelle Bankverbindung an die Abteilung Ärztekontokorrent senden. Das Formular wird auch dem Bescheid beigefügt sein. (Hinweis: Bei einer Berufsausübungsgemeinschaft sind die Unterschriften aller BAG-Partner erforderlich.)

 

Was passiert wenn die Leistungsmengenbegrenzung (Obergrenze) überschritten wird?

Bei Honorareinheiten, welche aufgrund der Höherbewertungen der psychotherapeutischen Leistungen und der Strukturzuschläge des Kapitels 35.2 EBM ihre Leistungsobergrenze überschreiten, wird von Amtswegen durch die KV Hamburg ein Antrag auf Anpassung der Leistungsmengenbegrenzung beim Zulassungsausschuss gestellt.

 

Wie wurde meine Gutschrift berechnet?

Die Berechnung der Gutschrift wurde je Quartal für die psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM, die von einer Honorareinheit abgerechnet wurden, durchgeführt. Dabei wurden aufgrund einer aus der Höherbewertung resultierenden Veränderung der Honoraranforderung der psychotherapeutischen Leistungen, die Voraussetzungen zur Auslösung der Strukturzuschläge neu ermittelt. Für die Berechnung der Gutschriften wurden die für die entsprechenden Quartale geltenden Vergütungssystematiken beachtet.


Berechnung: Im Folgenden wird bespielhaft und vereinfacht anhand der GOP 35200 EBM (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Kurzzeittherapie, Einzelbehandlung)) für das Quartal 1/2013 die Berechnung der Gutschrift erläutert.

 

Psychotherapeut A hat im Quartal 1/2013 die GOP 35200 EBM 20-mal abgerechnet. Aufgrund des für das Quartal 1/2013 gültigen Hamburger Punktwerts (HPW) in Höhe von 3,6099 Cent und der alten Bewertung der GOP von 2375 Punkten ergab sich eine „alte“ Honoraranforderung (A1) von 1.714,70 €. Gemäß des Beschlusses des Bewertungsausschuss ist die GOP 35200 EBM für das Quartal 1/2013 mit 2390 Punkten neu zu bewerten, daher ergibt sich eine „neue“ Honoraranforderung (A2) von 1.725,53 €.

 

A1 (Anforderung alt)

 

 

A1 = 0,036099 €×2375×20
A1 = 1.714,70 €

= Hamburger Punktwert

× alte Bewertung der GOP 35200 EBM

× Anzahl der abgerechneten Leistung

 

 

 A2 (Anforderung NEU)

 


A2 = 0,036099 € × 2390 × 20
A2 = 1.725,53 €

= Hamburger Punktwert

× NEUE Bewertung der GOP 35200 EBM

× Anzahl der abgerechneten Leistung

 

Die entsprechende Gutschrift errechnet sich aus der Differenz der neuen und alten Honoraranforderung.


Gutschrift = Erhöhung der Honoraranforderung (A2 - A1)


Gutschrift = (1.725,53 €-1.714,70 €)


Gutschrift = 10,83 €

Hinweis: Seit dem Quartal 1/2013 werden die Leistungen des Kapitels 35.2 EBM zu den vollen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung, d. h. zu 100 % vergütet. Für die Jahre 2009 bis 2012 wurden die Leistungen des Kapitels 35.2 EBM budgetiert vergütet. Aus diesem Grunde ist es möglich, dass die Erhöhung der Honoraranforderung für die Jahre 2009 bis 2012 nicht der errechneten Gutschrift entspricht, da die Auszahlungsquote des entsprechenden Quartals berücksichtigt wurde.


Berechnung der Strukturzuschläge: Im Allgemeinen gilt, dass die Strukturzuschläge berechnungsfähig sind, sobald im Abrechnungsquartal die abgerechnete Gesamtpunktzahl der psychotherapeutischen Leistungen, eine vorgegebene Mindestpunktzahl überschreitet. Ab dem Quartal 2/2016 wurde neben der Mindestpunktzahl zudem eine Maximalpunktzahl eingeführt, ab der die Strukturzuschläge nicht mehr berechnungsfähig sind. Unter der Berücksichtigung dieser EBM-Vorgabe wird für den einzelnen Arzt eine individuelle Quote berechnet, mit der der Wert der ausgelösten Strukturzuschläge multipliziert wird, um die Vergütung der Strukturzuschläge zu ermitteln.


Mit dem Beschluss zur Höherbewertung der psychotherapeutischen Leistungen wurden für die Quartale 1/2012 bis 4/2018 die Mindest- und Maximalpunktzahlen entsprechend angepasst und neben der Höherbewertung der Strukturzuschläge bei der Ermittlung der Nachvergütung berücksichtigt.

 

Wurden bereits erfolgte Nachvergütungen / Korrekturen berücksichtigt?

Größere Korrekturen wie z. B. die Punktwertkorrektur der Jahre 2014 bis 2017 oder die Korrektur der Berechnung der Strukturzuschläge des Quartals 3/2017 sowie die bereits erfolgte 1. Nachvergütung Psychotherapie der Quartale 1/2012 bis 2/2015 wurden berücksichtigt.


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