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Der Weg der Abrechnung durch die KVH

 

Einreichen der Abrechnungsbelege bei der KVH

"Das bisschen Abrechnung!" Für Außenstehende ist schwer einzuschätzen, welchen Aufwand es macht, die Abrechnungen der Hamburger Vertragsärzte ordnungsgemäß durchzuführen, ohne sich in dem immer undurchdringlicher werdenden Dschungel der Honorar- und Prüfvereinbarungen und Abrechnungsvorschriften zu verheddern. Wir haben einmal einen "Abrechnungsschein" bei seinem Weg durch die KV begleitet.

 

Alle drei Monate ist es soweit: Rund 3.200 Hamburger Praxen reichen bei der KVH ihre Abrechnungsunterlagen für das abgelaufene Quartal ein. Dann dauert es eine ganze Weile, bis aus den Abrechnungsziffern die ein Arzt eingetragen hat, ein Honorarscheck geworden ist.


Solange die Gebührenordnungen und die auf ihnen basierenden Verteilungsmaßstäbe so kompliziert sind, wie sie heute im Zeichen der knappen Mittel gefasst wurden, wird sich an diesem langen und beschwerlichen Weg auch wenig ändern können.

 

Welche Leistungen rechnet die KVH ab?

Die KVH hat alle Leistungen abzurechnen, die ambulant erbracht werden. Und dies tun nicht nur die Vertragsärzte, sondern auch ermächtige (Krankenhaus-)Ärzte oder ermächtigte Institutionen sowie die Gruppe der psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Mit den verschiedenen Krankenkassen wurden unterschiedliche Verträge abgeschlossen, zum anderen gibt es darüber hinaus noch Sondervereinbarungen und schlussendlich den Verteilungsmaßstab, der die Feinsteuerung der Honorare übernimmt.

 

 

Eingangskontrolle und Datenerfassung

Unser “Krankenschein” – mit vielen anderen auf einer Diskette gespeichert - landet zunächst einmal in der Datenverarbeitung, um dort eingelesen zu werden. Dies geschieht nicht - wie in "normalen" PCs - per Hand, sondern mit Hilfe von Geräten, die die Disketten automatisch in das System einspeisen. Unmittelbar darauf erfolgt die Prüfung, ob die Diskettenabrechnung technisch in Ordnung ist.


Wenn unser “Krankenschein” in Ordnung ist, wandert er auf elektronischem Wege in eine der vier Abrechnungsabteilungen. Eine KV-Mitarbeiterin prüft, ob die vom Arzt eingereichten Daten mit den Angaben auf der so genannten Abgabebestätigung übereinstimmen. Ist auch dieses in Ordnung, beginnt die eigentliche Prüfung.

 

 

Prüfung auf sachliche und rechnerische Richtigkeit

 

Prüfen, ob die Abrechnungsdaten sachlich richtig sind

Die vorliegenden Daten werden von den Abrechnungsabteilungen auf ihre sachliche Richtigkeit geprüft. Hierunter wird im ersten Schritt die Prüfung verstanden, ob der abrechnende Arzt die abgerechneten Leistungen überhaupt hat abrechnen dürfen. Dies bezieht sich zunächst einmal nur auf die Fachgruppengrenzen. So werden beispielsweise gynäkologische Leistungen, die ein HNO-Arzt abgerechnet hat, automatisch identifiziert und von der Abrechnungsabteilung aus der Abrechnung genommen. Gleiches geschieht bei Leistungen, die nebeneinander nicht abrechnungsfähig sind oder bei denen die eine in der anderen enthalten ist.
Alle diese Leistungen werden aus der Abrechnung herausgenommen und spielen im folgenden Verarbeitungsprozess keine Rolle mehr; sie werden also auch nicht vergütet. Der Arzt erhält hierüber eine Mitteilung.

 

Prüfen, ob der Arzt die Abrechnungsregeln eingehalten hat

Die so korrigierte Abrechnung wird nun der nächsten, bereits etwas feineren Prüfung zugeführt. In der Datenkontrolle erfolgt die Regelprüfung. Sie fragt danach, ob der betreffende Arzt für abgerechnete Leistungen, die eine Genehmigung voraussetzen, diese Genehmigung auch besitzt. Gleiches gilt für andere, zur Abrechnung vorgeschriebene Qualifikationsnachweise. Die "sachlich richtiggestellte Abrechnung" ist jetzt so weit vorgeprüft worden, dass sie in die eigentliche Honorar-Berechnung einfließen kann.

 

 

Honorarabrechnung und Honorarverteilung

Diese Berechnung ist dem Grunde nach ganz einfach:

  • Die Krankenkassen haben aufgrund der Verträge mit der KV das Honorar als Gesamtvergütung auf die KV-Konten überwiesen.
  • Die Ärzte / Psychotherapeuten haben ihre Abrechnungen eingereicht.

Die Kassen zahlen für die gesamte ambulante ärztliche und psychotherapeutische Behandlung quartalsweise eine Gesamtvergütung für ihre Mitglieder, so genannte Kopfpauschalen. Diese sind je nach Kassengruppe (AOK, Ersatzkassen, BKK/Seekasse und IKK) unterschiedlich hoch. Die Kontingente für die Behandlung von Versicherten der Kassen mit hohen Kopfpauschalen sind natürlich größer als diejenigen mit niedrigeren Kopfpauschalen.

 

Alle Leistungen sind mit einer bestimmten Anzahl von Punkten bewertet. Jede Praxis verfügt über ein individuell errechnetes Regelversorgungsvolumen (pRVV), ein Punktzahlvolumen. Dieses Punktzahlvolumen wurde nach dem Leistungsbedarf der einzelnen Praxen berechnet und so angepasst, dass innerhalb des pRVV ein festgelegter Zielpunktwert gezahlt werden kann. Das Punktzahlvolumen ist kassengruppenweise zusammengesetzt. Zur besseren Kalkulationen werden dem Arzt quartalsweise seine individuellen Fallzahlen mitgeteilt: Jeder Arzt weiß also, wie viele Patienten er behandeln kann, bis das Volumen der einzelnen Kassengruppen ausgeschöpft ist. Rechnet der Arzt exakt dieses Punktzahlvolumen ab, erhält er das gesamte Volumen zum festen Punktwert ausgezahlt. Rechnet er mehr Punkte ab, werden überschießende Anforderungen nicht mehr gesondert honoriert; unterschreitet er sein pRVV, wird entsprechend weniger honoriert.

 

 

Erstellen des Honorarbescheides

Am Ende des Abrechnungsverfahrens steht für das abgerechnete Quartal der Erlass des Honorarbescheides für jeden Vertragsarzt und Vertragspsychotherapeuten. Dieser Honorarbescheid gibt Auskunft darüber, welche Leistungen des betreffenden Abrechnungsquartals von der KV anerkannt worden sind. Außerdem weist er aus, ob Berichtigungen oder Honorarkürzungen vorgenommen wurden.